感觉功能评估

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四、皮肤感觉评估
评估结果:
1. 护士对患者皮肤感觉判断准确; 2. 将评估结果运用到护理计划与实施中; 3. 患者未因皮肤感觉障碍引起的烫伤、冻 伤或其他损伤; 4、患者未因皮肤感觉障碍影响生活。
工具
评估用物准备
叩诊锤 检眼镜 棉签
128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等
评估方法
痛觉:让患者闭目15-9-1
内容
感觉功能评估的概念 感觉功能评估的目标 感觉功能评估的步骤 感觉功能评估的结果
概念
感觉功能状态是个体正确感知物体形
象、声音、本体感觉、皮肤刺激的程度。护士评 估患者感觉功能的程度,有利于分析判断病情程 度、进展或转归,及患者在此状态下的生活活动 能力和护理的需要。
注意事项
检查者需耐心细 致,使患者了解检 查方法并充分配合 ,注意调整患者的 注意力。先检查浅 感觉再查深感觉和 皮质感觉。
患者体位合适,检 查部位应松弛,以 提高检查准确性。
先检查正常的一侧 ,使患者知道什么 是“正常”。
避免任何暗示性问话 ,以获取准确的临床 资料
浅感觉
评估方法
运动觉:患者闭目,检
查者以手指夹住患者手指 或足趾两侧,上下移动5度 左右,让患者辨别是否有 运动及移动方向。
评估方法
位置觉 :
患者闭目,检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被 动摆在一个位置上,让患者说出肢体所处的位置, 或用另一侧肢体模仿出相同的角度。
评估方法
振动觉 :
让患者闭目,用每秒震动 128或256次的音叉置于患 者骨骼突出部位上,请患 者指出音叉有无震动和持 续时间并作两侧、上下对 比。检查时常选择的骨突 部位:胸骨,锁骨,肩峰 ,鹰嘴,桡、尺骨小头, 棘突,髂前上棘,股骨粗 隆、腓骨小头,内外踝等
二、听觉功能评估
评估步骤:
1.正确把握评估对象和评估时机 2.观察患者有无使用助听设备 3.评估影响听觉功能的因素 4.评估患者是否存在耳鸣及其程度 5.评估患者是否存在幻听 6.观察患者外耳道有无畸形、异物、鼓膜是 否完好 7.在入院评估单上准确记录患者的听觉功能 情况
二、听觉功能评估
评估结果:
四、皮肤感觉评估
评估目标:
正确评估患者的皮肤感觉情况,为护理措施 提供依据,保障患者安全。
皮肤感觉是指患者正确感知皮肤刺激的程度 ,包括触压觉、冷觉、热觉、痛觉。
四、皮肤感觉评估
评估步骤:
1.确定评估对象和评估时机; 2.用物准备齐全(大头针、棉花或棉絮); 3.解释目的和意义,取得患者的配合; 4.评估患者疼痛、温度觉、触压觉情况,注 意障碍的程度、性质和范围; 5.对皮肤感觉障碍的患者做好安全护理; 6、做好记录。
1.患者能正确感知声音; 2.患者对听觉判断准确,并将评估结果运用 到护理计划与实施中; 3.患者没有因听觉功能障碍影响正常生活。
三、本体感觉评估
目标:
正确评估患者的本体感觉,进一步评估患者 的日常生活能力,为患者提供照顾,为制订 预防跌倒等护理安全不良事件的护理措施提 供依据,保障患者安全。
本体感觉也称深部感觉,是本体正确感知头 部和躯体位的位置和运动的程度,包括位置 觉、运动觉、震动觉。
一、视觉功能评估
评估结果:
1.护士对视觉功能判断准确,记录正确; 2.患者没有因视觉功能障碍影响日常生活能力; 3.患者没有因视觉功能障碍影响正常生活; 4.根据评估结果,制订护理计划。
二、听觉功能评估
目标:
正确评估患者的听觉功能,选择有效的沟通 方式,减轻疾病对生活造成的影响,保障患 者安全。
感觉功能评定是用客观的量化的方法
有效地和准确地评定康复病人感觉功能障碍的种 类、性质、部位、范围、严重程度和预后的评估 方法。
内容
u 视觉 u 听觉 u 皮肤感觉(浅感觉) u 本体感觉(深感觉) 。 u 复合感觉(两点辨别觉、定位觉)
皮肤感觉
触压觉 冷热觉
痛觉
本体感觉
位置觉 运动觉 振动觉
一、视觉功能评估
评估方法
实体觉 : 嘱患者闭目,让其用单手触摸一些常用
物品如钥匙、硬币、铅笔等,令其说出所触物体名称
图形觉 :在患者肢体、躯干皮肤上划三角、正方
形、圆形、椭圆形等,让其说出为何种图形。
重量觉 : 给患者有一定重量差别的数种物品,
请其用单手掂量后,比较、判断各物品的轻重。
评估方法
实体觉
重量觉
图形觉
物品轻轻刺激皮肤,询问患者有无疼痛感觉,然 后进行上下和左右的比较,确定刺激的强弱。
评估方法
温度觉:包括冷觉、温觉。冷觉用装有5-10 c的
冷水管,温觉用40-45C的温水管。在闭目的情况 下交替接触患者皮肤,嘱其说出冷或热的感觉。
评估方法
触觉:让患者闭目,检查者用棉花或软毛笔对
其体表的不同部位依次接触,询问患者有无 感觉,并且在两侧对称的部位进行比较。
三、本体感觉评估
评估步骤:
1.正确把握评估对象和评估时机; 2.用物准备齐全; 3.解释目的和意义,取得患者的配合; 4.评估患者的运动觉、位置觉、震动觉; 5.对本体感觉障碍影响日常生活的患者,提 供必要的生活照顾,保障安全; 6.做好记录。
三、本体感觉评估
评估结果:
1. 护士对患者本体感觉判断准确; 2. 将评估结果运用到护理计划与实施中; 3. 患者未因本体感觉障碍发生跌倒; 4、患者未因本体感觉障碍影响生活。
评估方法
两点辨别觉 :用特制的两点
辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端,两 点分开至一定距离,同时轻触患者皮 肤,患者在闭目的情况下,若感到两 点时,再缩小距离,直至两接触点被 感觉为一点为止。测出两点间最小的 距离。两点必须同时刺激,用力相等 。正常人全身各部位的数值不同,正 常值:口唇为2—3mm;指尖为3一 6mm;手掌、足底为15—20mm:手 背、足背为30mm;胫骨前缘为40mm ;背部为40一50mm。
目标:
正确评估患者的视觉功能情况,保障患者的安全。
一、视觉功能评估
评估步骤:
1.正确把握评估对象和评估时机 2.观察患者有无佩戴眼镜及其他异常改变 3.通过色盲表来检查患者色觉情况 4.评估患者眼部的症状 5.评估患者是否存在幻觉 6.评估患者日常生活能力和自理能力 7.在入院评估单上准确记录患者的视觉功能情况
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