重症患者目标导向性镇静优秀课件
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重症患者目标导向性镇静优秀 课件
病例
• 患者王X，女，82岁 • 因“胸闷憋喘2天，心肺复苏术后5小时”
入院 • 入院时情况：气管插管，呼吸机辅助呼吸
，镇静状态，入科时血气分析：氧合指数 96，PCT 6.16ng/ml，BNP 14034ng/L，入 院前CT：双肺广泛炎性改变。
病例
• 入院后情况:患者唤醒后即表现出呼吸困难 ，频繁呛咳，SPO2下降，心率增快，140150次/分，伴室性早搏，循环指标剧烈变化
2020/12/11
20
EGDS
实 施
2020/12/11
21
早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。
目标导向镇静(EGDS)本质是 早期目标早镇静期可目以减标少镇４静８小并时不内丙增泊加酚谵、咪妄达发唑仑生等率镇。静剂用量 “规范管理的浅镇静”。
2020/12/11
22
早期目标导向型镇静, 理论基础
6
心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）
2020/12/11
7
ICU镇静策略的变化
2013ICU镇静、镇痛指南
说明
镇静目标明确为轻度 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以
改善临床预后（如缩短机械通气时间
及ICU住院日）(B)。
镇静，而之前的指南
仅提出需要根据患者 维持轻度镇静增加生理应激反应，但
并不增加心肌缺血的发生率(B)。
5
心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）
全身和心肌 氧供降低
全身和心肌 氧耗增加
心脏重症患者病理生理
心衰：
u镇静降低心脏前 后负荷；
u镇静降低全身氧 耗
心肌缺血：
u镇静可降低全身 氧耗，减轻心脏 负荷；
u镇静降低心肌氧 耗，恢复心肌氧 供需失衡，改善 心功能
全身氧供 心肌氧供
全身氧耗 心肌氧耗
2020/12/11
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9
研究对象：MV清醒成人患者； 改良Ramsy评分：浅镇静1 ～2分（清醒合作），深镇静3 ～4
分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）； 评估指标：ICU住院时间、心理健康。
2020/12/11
11
PTSD：posttraumatic stress disorder
2020/12/11
25
右美托咪定, a2 受体和中枢神经系统
• 作用位点：
– 大脑 (蓝斑核) – 脊髓 – 交感神经
• 中枢神经系统
– 镇静/催眠 – 抗焦虑 – 镇痛
• 交感神经
交感神经活性
– BP, HR
大脑
脑桥
右美托咪定
小脑
蓝斑核
第四脑室
脊髓
2受体亚型 2 受体生理机制
心动过缓
镇静 α2A
结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
2020/12/11
12
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.
2020/12/11
13
早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。
2020/12/11
ห้องสมุดไป่ตู้
14
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
15
目前浅镇静实施的问题
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31
• 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、 丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。
2020/12/11
9
深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008
深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P ＝0.001
2020/12/11
10
α2A
减少心动过速
? α2B
X
抗寒颤
抗焦虑 α2C
血管收缩
α2A
α2B
X
血管舒张
? α2B 利尿
镇痛 α2A
27
作用机制
情况设定镇静目标。
上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者 调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇 静(+1B)。
2020/12/11
8
变化的依据
• 多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；
• 浅镇静为RASS -2～+1，深镇静RASS -3～-5；
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 – > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小 时内的镇静管理
早期目标导向镇静关键因素
整合下列方案是可行的:
早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛
使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
如何选择镇静药物
上述研究中治疗组药物：
右美托咪定
• 维持剂量：1g/kg/hr ，逐渐减量 • 起效时间：5 ~ 10 min
丙泊酚
• 初始0.5mg/kg.h； • 据反应：5 ~ 10分钟增加0.5 mg/kg； • 维持：0.5 ~ 3.0 mg/kg.h
2020/12/11
18
启示
2020/12/11
19
早期目标性镇静可行性
Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1983-91.
• 多中心随机对照研究； • 成年MV＞24h； • 早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS -2
～+1；标准镇静组：应用丙泊酚或咪唑安定 • 评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。
• 诊断：1.重症肺炎 重度ARDS 2.心肺复苏术 后 心功能不全 NYHA IV级
如何镇静？ 镇静目标，如何操作？
内容
2020/12/11
壹 心脏重症患者为什么要镇痛镇静 贰 镇静策略的变化及变化依据 叁 早期目标导向镇静实质、可行性 肆 镇静药物的选择
伍 深镇静一定不需要么？ 陆 镇静与谵妄
• 澳大利亚和新西兰25个ICU • 251例患者
2020/12/11
16
• 第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静;
• 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
2020/12/11
17
• 马来西亚11个ICU； • 259例患者
早期（48h）深 镇静显著高于 浅镇静
病例
• 患者王X，女，82岁 • 因“胸闷憋喘2天，心肺复苏术后5小时”
入院 • 入院时情况：气管插管，呼吸机辅助呼吸
，镇静状态，入科时血气分析：氧合指数 96，PCT 6.16ng/ml，BNP 14034ng/L，入 院前CT：双肺广泛炎性改变。
病例
• 入院后情况:患者唤醒后即表现出呼吸困难 ，频繁呛咳，SPO2下降，心率增快，140150次/分，伴室性早搏，循环指标剧烈变化
2020/12/11
20
EGDS
实 施
2020/12/11
21
早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。
目标导向镇静(EGDS)本质是 早期目标早镇静期可目以减标少镇４静８小并时不内丙增泊加酚谵、咪妄达发唑仑生等率镇。静剂用量 “规范管理的浅镇静”。
2020/12/11
22
早期目标导向型镇静, 理论基础
6
心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）
2020/12/11
7
ICU镇静策略的变化
2013ICU镇静、镇痛指南
说明
镇静目标明确为轻度 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以
改善临床预后（如缩短机械通气时间
及ICU住院日）(B)。
镇静，而之前的指南
仅提出需要根据患者 维持轻度镇静增加生理应激反应，但
并不增加心肌缺血的发生率(B)。
5
心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）
全身和心肌 氧供降低
全身和心肌 氧耗增加
心脏重症患者病理生理
心衰：
u镇静降低心脏前 后负荷；
u镇静降低全身氧 耗
心肌缺血：
u镇静可降低全身 氧耗，减轻心脏 负荷；
u镇静降低心肌氧 耗，恢复心肌氧 供需失衡，改善 心功能
全身氧供 心肌氧供
全身氧耗 心肌氧耗
2020/12/11
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9
研究对象：MV清醒成人患者； 改良Ramsy评分：浅镇静1 ～2分（清醒合作），深镇静3 ～4
分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）； 评估指标：ICU住院时间、心理健康。
2020/12/11
11
PTSD：posttraumatic stress disorder
2020/12/11
25
右美托咪定, a2 受体和中枢神经系统
• 作用位点：
– 大脑 (蓝斑核) – 脊髓 – 交感神经
• 中枢神经系统
– 镇静/催眠 – 抗焦虑 – 镇痛
• 交感神经
交感神经活性
– BP, HR
大脑
脑桥
右美托咪定
小脑
蓝斑核
第四脑室
脊髓
2受体亚型 2 受体生理机制
心动过缓
镇静 α2A
结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
2020/12/11
12
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.
2020/12/11
13
早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。
2020/12/11
ห้องสมุดไป่ตู้
14
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
15
目前浅镇静实施的问题
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31
• 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、 丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。
2020/12/11
9
深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008
深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P ＝0.001
2020/12/11
10
α2A
减少心动过速
? α2B
X
抗寒颤
抗焦虑 α2C
血管收缩
α2A
α2B
X
血管舒张
? α2B 利尿
镇痛 α2A
27
作用机制
情况设定镇静目标。
上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者 调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇 静(+1B)。
2020/12/11
8
变化的依据
• 多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；
• 浅镇静为RASS -2～+1，深镇静RASS -3～-5；
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 – > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小 时内的镇静管理
早期目标导向镇静关键因素
整合下列方案是可行的:
早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛
使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
如何选择镇静药物
上述研究中治疗组药物：
右美托咪定
• 维持剂量：1g/kg/hr ，逐渐减量 • 起效时间：5 ~ 10 min
丙泊酚
• 初始0.5mg/kg.h； • 据反应：5 ~ 10分钟增加0.5 mg/kg； • 维持：0.5 ~ 3.0 mg/kg.h
2020/12/11
18
启示
2020/12/11
19
早期目标性镇静可行性
Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1983-91.
• 多中心随机对照研究； • 成年MV＞24h； • 早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS -2
～+1；标准镇静组：应用丙泊酚或咪唑安定 • 评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。
• 诊断：1.重症肺炎 重度ARDS 2.心肺复苏术 后 心功能不全 NYHA IV级
如何镇静？ 镇静目标，如何操作？
内容
2020/12/11
壹 心脏重症患者为什么要镇痛镇静 贰 镇静策略的变化及变化依据 叁 早期目标导向镇静实质、可行性 肆 镇静药物的选择
伍 深镇静一定不需要么？ 陆 镇静与谵妄
• 澳大利亚和新西兰25个ICU • 251例患者
2020/12/11
16
• 第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静;
• 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
2020/12/11
17
• 马来西亚11个ICU； • 259例患者
早期（48h）深 镇静显著高于 浅镇静