压疮的预防和护理

1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。
湿性愈合
Ⅲ 期护理重点：保持疮面清洁
具体：
保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促
进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、
水凝胶
保湿敷料
Ⅳ期护理重点：清洁创面，去除坏死组织，保
持引流通畅，促进肉芽组织生长 。
具体：
1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1：5000呋 喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷 料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过 氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根 据结果选用治疗药物。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死 组织,植皮修补缺损组织。

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概念解析，当堂背诵
局部组织长期受压 血液循环障碍
持续缺血、缺氧 组织营养不良
组织发生溃烂、坏死
课堂讨论
压疮是如何发生的呢？？

值大夜班的王护士在接班时，发现3床70岁的 张先生因患心力衰竭入院，患者白天最高体温 38.8℃，骶尾部皮肤红肿，皮下有硬结。患者 护理诊断为压疮。值小夜班的李护士解释说是 因工作繁忙，未及时协助病人翻身而致。
提问：哪些因素导致患者发生压疮？
1.力学因素
垂直压力（最重要原因） 摩擦力 剪切力
2.局部经常受潮湿或排泄物刺激
3.全身营养障碍 4.年龄 5.体温升高
6.矫形器械使用不当
原因
1、力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力
垂直压力
对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因
原因
1、力学因素(续）
让我们一起来复习一下吧！




题目一： 发生褥疮的最主要原因是（） a. 局部组织受压过久 b. 病原微生物侵入皮肤组织 c. 机体营养 不良 d. 皮肤过敏反应 e. 皮肤受潮湿、摩擦刺激 题目二： 在身体空隙处垫以软枕的作用是（） a. 架空受压部位b. 降低受压局部皮肤所承受的压力 c. 减少皮肤 受摩擦刺激d. 固定体位e. 按压创面，作离心方向按摩 题目三： 炎性浸润期褥疮出现小水泡，正确的处理是（） a. 剪去表皮 b. 涂厚层滑石粉并包扎c. 抽出水疱内液体 d. 揭去 表皮贴新鲜鸡蛋内膜 e. 按压创面，作离心方向按摩 题目四： 预防褥疮最主要是（） a. 经常更换卧位 b. 床铺应平整无皱折 c. 保持皮肤清洁干燥 d. 防止皮肤摩擦 e. 促进局部血液循环
的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤
组织极易破损。
原因
3.全身营养障碍:营养状况是影响压疮形 成的一个重要因素
4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性， 皮下脂肪的萎缩变薄 5.体温升高
6.矫形器械使用不当
如何预防呢？
评估
1高危患者 2危险因素 3易患部位（准确叙述）
采取预防措施
绝大多数压疮是能 够预防的，科学精 心的护理可将压疮 的发生率讲到最低 程度！
记得要与 患者和家 属沟通哦！
为 辅
为 主
Ⅰ期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展
具体：
1.增加翻身次数,避免局部过度受压；
2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排 泄物的刺激； 3.加强营养摄入。
Ⅱ期护理重点：保护皮肤,防止感染发生 具体：
2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤, 再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治 疗。
题目五： 请评估下列哪种病人最易发生褥疮（） a. 年老体弱b. 营养不良c. 长期发热d. 昏迷病人e. 恶液质病 人 题目六：： 协助卧床病人翻身时，一般应每多长时间翻身一次（） a. 半小时 b. 1小时c. 2小时 d. 3小时 e. 4小时 题目七： 不正确半坐卧位时，病人身体滑向床尾，这时，引起褥疮发生的 局部因素主要为（） a. 压力b. 摩擦力c. 剪切力 d. 局部温度升高e. 局部抵抗力下 降 题目八： 患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志 清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色， 皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。 判断褥疮的分期为 （） a. 瘀血红润期b. 炎性浸润期c. 浅度溃疡期d. 坏死溃疡期 e. 修复期
stage3
压疮的分期
坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下
层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨
面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味， 严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。
stage4
发生压疮了，怎么办？？
全身治疗
+
局部治疗
+
健康教育
积极治疗原发病
增加营养， 全身抗感染
根据各期压疮特点 采取护理措施
《压疮的预防与护理》
压疮
——学习内容及要求
定义 护理措施 分期 预防 原因
1、掌握压疮概念 2、准确叙述压疮产生的原因、好发部位 3、掌握压疮分期及临床表现
情感目标 能力目标 知识目标
培养学生关心、爱护、体贴病人的精神
培养学生观察、分析和总结能力
Baidu Nhomakorabea
深刻认识压疮 的危害性，预 防为主
1压疮的好发 部位
压疮高发科室
脑外科 骨科 急诊科 神经内科 ICU
共同危险因素
昏迷、镇静剂用后
意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍 瘫痪、年老、体弱
操 作 不 当
运动障碍
牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
1.神经系统疾病病人
2.老年人 5.水肿病人 7.石膏固定病人 3.肥胖者 6.疼痛病人 8.大小便失禁病人
stage1
压疮的分期
炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环受阻，
静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受
压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极
易破溃，有疼痛感。
stage2
压疮的分期
浅度溃疡期：全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层
组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面
有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅 层组织坏死，溃疡形成，疼痛感加重。
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力
摩擦力
摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质 层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容 易发生压疮。
原因
1、力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
剪切力＝压力＋摩 擦力
原因
2、皮肤受潮湿或排泄物的 刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物
避免摩擦力和剪切力的作用 保护患者皮肤 促进皮肤血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育
压疮的预防
。
重难点
分 为 Ⅰ期：瘀血红润期 四 期 Ⅱ期：炎性浸润期
Ⅲ期：浅表溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期
压疮的分期
解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，
2压疮分期及 临床表现
压疮的分期
图片展示，引入课题
problem
回顾:协助病人翻身的目的和注意事项？ 提问：什么是压疮？
积极回答问题哟！！
定 义
压疮(pressure ulcer)
是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组
织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常
功能，而引起的组织破损和坏死。
4.身体衰弱、营养不良者
9.发热病人
10.使用镇静剂的病人
常用的评估法有 Braden评分法
Dorton评分法
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保 护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处
卧位不同，受压点不 同，好发部位也不同
——和体位有关
重点
好发部位
指出压疮 好发部位！！！
一定要做到呀！
勤按摩 勤更换 勤翻身 勤观察 勤整理 勤擦洗 避免局部组织长期受压