危重病人的早期识别

——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静
脉输液（多选平衡盐液和糖水）
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3、广义的ABCD“万用”急救流程
适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断，
APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准 确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者 病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示 病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄
评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 ，分别评为0～6分。C项：即慢性健康评分。
需要初步诊断，判断出危 及生命的异常情况，
简单的处理，如输液、输 氧等，为下一步检查治疗争 取时间
如何能钓到鱼？
什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险疾病 的病人
经过恰当的治疗有可能恢复
临终病人 消耗性疾病晚期病人
概述
危
通常指病人的脏器功能衰竭，包 括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，
是否需要气管插管？ 什么时机？
3
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
诊断
治疗
治疗
诊断
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行
采集完整
详细
辅助
病史
查体
检查
不适合 危重病患者诊断
治疗
治疗
诊断
概述
重症患者
一般状况和生命体征，采 集病史和查体需要同时进行。
2
代谢性酸中毒是最重要的实验 室指标
治疗
确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通 道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医 师或会诊。
完善治疗，评价反应，选择最适合的场 所。
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急危重症的处理技巧
急危重症的医学专业特点 最重要的专业思路与对策
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急危重症的医学专业特点
突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，
第二步 呼吸 Breathing • 有效吸氧
• 辅助呼吸
第三步 循环
Circulation • 心脏（心力、心律） • 血管（有无出血） • 血液（量和质）
第四步 评价
Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和度
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4、CABD急救流程
（2010心肺复苏指南）
仅适用于心肺复苏—— C 循环：胸外心脏按压 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：人工呼吸 D 电击除颤+复苏药物（高级）
危重病人的早期识别与评估
重症医学科 王霞
例1
一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳 嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压 150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人 是否危重？
例2
一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难， 呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸 气性喘鸣。
应争分夺秒、强化时间观念，赶在 “时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障 碍，必须全身综合分析和支持治疗
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1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：
判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”， 而不遵循“治病→救人”的常规！
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4、测体温37.3℃，胸片示：右肺中叶小 浸润影，WBC:1.1×109/L，腹软，无压 痛，尿化验正常。感染性休克是否成立 ？感染灶在哪？
54
病例4
一中年男性患者骨折术后第3天，诉有 心慌，当时心率135次/分，约半小时左 右缓解，未做处理。一天后患者突然再 次出现心慌、气短伴有血压下降，给予 完善检查诊断为大面积肺栓塞，给予抢 救治疗无效死亡。
项目 收缩压 mmHg
改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）
0分
1分
2分
101-199
81-100
≥200 或71-80
3分 ＜70
心率 bpm
51-100 41-50 或101-110 ＜40 或111-129
≥130
呼吸 次/分
9-14
15-20
21-29 或＜9
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（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4 项，称之为外伤的四大急救基本技术— — d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
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6、各种支持疗法与高级手段
呼吸支持——呼吸机、人工肺 循环支持——强心、抗休克、血管
活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
— 端坐体位 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
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（4）先“开枪”、再“瞄准”！
C2、昏迷（Coma）
— 开放气道 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
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（5）先“开枪”、再“瞄准”！
D、濒死状态（Dying）
— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物
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最基本的五项急救首要措施（万能）
皮肤黏膜 (S)
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶 血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障 碍，提示发生了 DIC（全身弥漫 性血管内凝血）。
28
脉搏(b/min) 收缩压(mmHg) 呼吸(b/min) 体温(℃) 意识 尿量(ml) 氧饱合度
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5、现场急救“七大”基本技术
要求医护人员必须人人掌握的基本功， 通过长期的模拟训练提高动手能力。具 体包括两大类基本操作技能，涉及到心 肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项， 它们分别是：
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（1）基础生命支持（BLS）：
有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3 项技术—— a.徒手心肺复苏CAB b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）
生命八征（1）
1
2
3
4
2
3
19
生命八征（2）
5
6
7
8
2
3
20
体温（T）：
正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。
21
脉搏（P）
正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。
22
呼吸（R）
正常 14 ~ 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰
≥30
体温C
35-38.4
＜35 或 ＞38.5
意识状态
警醒
对声音有反应
对疼痛有反应
无反应
初始评价
病史、查体、表格记录、化验检查和治 疗反应
病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力 ，神志改变等；有无创伤；有无手术； 服用药物情况，或中毒等。重点：判断 紧急问题、了解生理储备（特别心、肺 功能储备），完善病史。
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（1）先“开枪”、再“瞄准”！
A、呼吸困难（Asphyxia）
— 端坐体位 — 立即开放气道 — 给予有效吸氧
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（2）先“开枪”、再“瞄准”！
B、大出血（Bleeding）
— 立即彻底止血 — 建立静脉通路 — 快速补液扩容
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（3）先“开枪”、再“瞄准”！ C1、心悸（Cardiopalmus）
确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和
床旁持续监测生命八征
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万用的急诊施救措施与流程
A
B
C
D
第一步 • 判断(贯穿)
Assessment 是否昏迷？ • 道
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ICU评分系统
常用的评分系统有：非特异性病情严重 程度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器 功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA ，LODS；特定器官功能障碍评分，如 Ranson，Ramsay等
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ICU评分系统
APACHE（acute physiology and chronic health evaluation） 急性生理与慢性健康评分
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结束语
按照ABC理论，通过对所谓生命“八征”（ T、 P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查， 来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六 衰”范畴。
有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思 路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的 五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救 流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种 支持疗法与高级手段。
重 说明病情越危重，而最危重的情况莫
病 过于心跳骤停。
脑功能衰竭
如昏迷、意识障碍，病因：脑血 管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑 挫裂伤、脑死亡等。
9
各种休克
由于各种原因所引起的循环功能衰 竭，最终共同表现为有效血容量 减少、组织灌注不足、细胞代谢 紊乱和功能受损的一组综合征。 休克的常见病因，可分为创伤性、 失血性、失液性、感染性、心源 性、过敏性、神经源性和内分泌 性等类型。
急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（ “尿毒症”）。
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