血液透析护理常规1(20200524154343)

血液透析护理常规一、透析前护理常规二、透析中护理常规三、透析后护理常规四、动静脉内瘘的使用及护理常规五、深静脉留置导管的护理常规六、血液灌流的护理常规七、血液滤过及血液透析滤过的护理常规透析前护理1.在开始血液透析治疗前，护士应详细了解患者病情及有关化验检查，如是否有透析指征，根据不同病情选择不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。

2.告知患者及家属血液透析治疗的目的、并发症及注意事项。

解除患者顾虑，同时需经患者及家属签字同意。

3.做好透析准备工作，监测透析机，预冲透析管路，测量患者透析前的血压、心率，呼吸、体温。

血液透析中的监测和护理观察要点：1.密切观察患者的生命体征和意识状态，每小时记录一次血压、脉搏、呼吸。

2.及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生，并及时处理。

3.观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及时发现及时处理。

4.处理透析机各种报警。

护理措施：血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察，血管通路监护，体外循环监测和透析液路（又称水路）的监测4个方面。

患者病情观察与监测体温一般在透析前和透析结束前各测量体温1次，并记录于血液透析护理记录单上。

脉搏、血压和呼吸在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。

了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。

患者出现高血压时遵医嘱给药。

收缩压超过200mmHg，口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注，特别严重的患者要终止透析。

神志患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意外等并发症有关。

此外，超滤过快、过多也易发生上述情况。

应严密观察并做好护理记录。

血管通路的监护1.上机后，妥善固定穿刺针和深静脉置管，防止脱落和移位2.每30～60分钟观察穿刺和置管处有无出血、肿胀，一旦发现，要立即关闭血泵，重新穿刺后继续透析。

3.重症患者神志不清、躁动不能配合者，可派专人守护或适当约束或夹板固定，防止脱出造成大出血。

4.向患者做好宣教工作，说明保持肢体制动的重要性。

体外循环血路的监护1.引血到体外循环血路时观察管路是否有漏气、漏血现象。

2.每30～60分钟观察血路各连接处是否衔接紧密，防止接头松脱导致大量出血。

、3.当出现透析器或静脉壶血液颜色变深，有血泡沫，静脉压逐渐增高，应立即夹住动脉管路始端，用0、9﹪氯化钠注射液快速从泵前侧管冲洗透析器和管路，并轻轻敲打，必要时更换透析器和管路4.加强专业知识的学习，应对各种机器报警，能立即判断报警原因并及时处理，安慰患者，避免紧张恐惧心理。

透析液路的监测1.准确配置浓缩液，充分摇匀，两人核对。

正确连接A、B液管路接头。

2.每30～60分钟检查浓缩液是否用完，管道是否漏气或扭曲，滤网是否阻塞，观察浓缩液吸管是否有效吸液。

3.正确预冲透析器和管路，按操作规程复用透析器，出现透析器漏血报警，立即将“透析治疗”状态调到“旁路”状态。

漏血严重时，应废弃透析器和管路中的血液，更换透析器及管路。

4.透析中心应配备专业技术人员，每星期检修一次透析设备。

5.检查脱水量、透析时间、透析模式、肝素用量。

检查基础钠浓度设置是否正确。

6.检查透析机透析液温度及流量。

观察动、静脉压及跨膜压是否正常，每小时记录一次。

透析后护理1.遵医嘱留取血液标本送检，以观察透析疗效。

2.下机后复测患者体重并记录，检查实际脱水量。

3.指导透析患者优质蛋白、低盐低钾饮食，控制饮水量，两次透析之间的体重变化不超过２～３㎏，避免透析时加重心脏负荷。

4.交待好患者透析后注意事项：1)直接动、静脉穿刺的患者告知穿刺部位应用弹力绷带压迫３０～６０分钟或以上。

2)深静脉留置导管患者：①保持插管部位清洁干燥，清洗皮肤时避免弄湿敷料。

②密切观察敷料有无渗血、渗液。

③患者切勿自行将包扎敷料的胶布撕开避免手碰触置管处。

④股静脉插管的患者应避免久坐。

如长时间保持端坐位可使留置的导管折叠，影响透析时的血流量。

3)内瘘穿刺透析的患者，透析完毕，穿刺部位以无菌棉球或无菌纱布团按压，力度以不出血为准，避免形成血肿或渗血，影响内瘘寿命。

压迫３０～６０分钟后视情况松解止血纱布或棉球。

4)告知患者遵照医嘱按时接受透析，不可随意停止透析，以免加重病情。

5、指导患者正确用药和观察药物副作用。

6、注意保暖，防止受凉，劳逸结合，增强机体免疫能力。

动静脉内瘘的使用及护理动静脉内瘘是指动、静脉在皮下吻合建立的血管通道，他的出现推动了血液净化的发展，延长了患者的生命。

故称之为透析患者的“生命线”。

内瘘的穿刺穿刺力求准确，争取一次成功。

并尽量不用止血带。

穿刺点离吻合口3㎝以上，动静脉穿刺点的距离应大于6～8㎝，以减少血液再循环提高透析效果。

首次使用动静脉内瘘应慎重，最好由有经验的专业护士操作，以确保“一针见血”。

穿刺部位忌定点穿刺，宜选用绳梯式或线式穿刺，使整条瘘管受力匀等，血管粗细均匀。

严格无菌技术操作规程，防止动静脉内瘘医源性感染。

正确的指压止血方法透析结束后，以拇指用无菌纱布团或棉球轻轻压迫皮肤穿刺点及血管进针点，用弹力绷带包扎。

加压止血力度及绷带包扎以不渗血且能扪及震颤或听到血管杂音为宜。

日常护理1.透析完毕当日穿刺部位不沾水。

密切观察穿刺处有无渗血、肿胀，发现渗血、肿胀应立即压迫止血，力度以不再渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜。

有肿胀时给予冰袋冷敷，24小时内忌热敷，24小时后确认不再渗血时可热敷消肿。

动静脉内瘘处如有硬结或血管硬化，可局部每日热敷数次或涂搽喜疗妥2次并按摩15分钟。

2.保持瘘侧肢体清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤。

有动脉瘤者，可采用弹性绷带或护腕加以保护，避免继续扩张及意外破裂，但松紧应适度，以保持瘘管通畅。

3．血液透析间期体重不宜过度增加，以2～3㎏为宜，防止血液透析时大量脱水、过度超滤，使血液浓缩粘稠形成血栓或发生低血压造成动静脉内瘘闭塞。

4. 严禁在瘘侧肢体测血压、抽血、静脉注射、输血等操作，以免造成内瘘闭塞。

5. 嘱患者做适当的肢体运动，不要从事过重的体力劳动，睡眠时避免有瘘肢体受损伤。

深静脉留置导管的护理密切观察：注意观察留置导管处皮肤有无渗血，有无红肿、渗液等感染迹象。

检查导管是否固定稳妥，导管夹是否夹紧。

防止感染：严格无菌操作，定期换药，一般2～3次／周，如发现敷料渗血、渗液或污染时应随时更换；血液透析过程中，导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触；遇到血流量不足时，应消毒后在调整导管的位置；遇到导管不完全滑脱或皮肤出口有浓性分泌物时应拔管。

防止导管血栓形成：每次血液透析完毕均应在动静脉导管内各注入0、9﹪氯化钠注射液5～10毫升，保证导管内无血液后再正压封管。

`目前常规采用尿激酶2万U溶于0、9﹪氯化钠注射液4毫升注入动、静脉留置导管腔内各2毫升，每月封管一次，减少了导管血栓发生率。

防止导管脱落：置管成功后，用缝线将导管双翼妥善固定于皮肤上，发现缝线老化或断脱，应及时给予缝合，以防导管脱出。

血流量不足的处理：关闭血泵，泵前输入0、9﹪氯化钠注射液20～30毫升，解除因血流量不足抽吸时的负压；消毒导管和穿刺处皮肤后仔细调整导管位置或改变患者体位，有时血流量可恢复。

双腔导管动脉侧引血不足时，可在通畅的静脉侧引血，用周围静脉回血。

不能将动、静脉导管进行交换反接，否则再循环将达到60﹪以上。

专管专用：血液透析患者的深静脉留置导管，一般只供血液透析使用，不宜另作他用，如抽血、静脉注射、输液、输血等。

如必须使用时，应先抽出导管腔内抗疑剂，使用完毕按要求封管。

自我护理指导：1)留置导管期间，患者应养成良好的卫生习惯。

保持导管周围清洁干燥，避免污染。

淋浴时，留置导管及皮肤处用3M胶布密封。

2)每日测量体温。

有体温升高或插管皮肤有红肿、发热、疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。

3)观察插管处有无渗血，一旦发生，应轻压局部30分钟，若仍然不止，应及时就医。

4)妥善保护导管：嘱患者不抓扯导管。

颈部留置导管的患者睡眠时尽量仰卧或向对侧卧；避免颈部过度活动；应尽量穿开胸上衣，以免脱衣时将导管拔出。

股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿脱裤子时避免将导管拉出。

一旦导管脱出，应立即按压局部止血，及时通知医务人员。

血液灌流的护理常规血液灌流（HP）是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化的目的的一种治疗方法。

观察要点：1.严密观察生命体征情况。

2.观察灌流器及管路有无凝血倾向。

3.观察和处理出血征象。

护理措施：1.生命体征的监护在灌流治疗过程中应密切观察患者的血压、脉搏等生命体征，如发现血压下降，应立即减慢血泵速度，保持患者头低脚高位，扩充血容量，必要时加用升压药。

对于由心功能不全、重度休克等引起的低血压，若经相应处理没有好转，应及时停止灌流，改用其他方法治疗。

2.保持体外循环通畅导管加以固定，对躁动不安的患者应当给予约束，必要时给予镇静剂，防止因剧烈活动使留置导管受挤压变形、折断、脱出。

管道的各个接头须紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。

严密观察肝素抗凝情况，若发现灌流器内血色变暗、动脉和静脉壶内有血凝块，则应调整肝素用量，必要时更换灌流器及管路。

3.系统监测对于用机器进行HP的患者，应注意管路动脉压和静脉压的观察。

对没有监护装置的HP，更应密切观察是否有血流量不足和灌流器凝血。

另外，气泡的监测也非常重要。

4.并发症的处理在灌流治疗过程中应注意观察患者有无寒战、发热、胸闷及呼吸困难的出现。

灌流前及开始后1小时最好对患者进行一次白细胞及血小板记数的检查。

如在开始治疗后0.5～1.0小时患者出现寒战、发热及血小板、白细胞下降，提示吸附剂生物相容性差或致热原反应的出现，可静脉推注地塞米松，一般不中断血流，除非反应很重，出现低血压、休克。

如患者出现明显胸闷、呼吸困难，应考虑到是否有炭粒栓塞的可能。

一旦出现栓塞，应立即停止灌流，并给患者吸氧及采取其他一些相应的抢救措施。

5.维持性血液透析患者合并急性药物或毒物需联合应用血液透析和血液灌流时，灌流器应置于透析器之前，以免经透析器脱水后血液浓缩，使血液灌流阻力增大，致灌流器凝血。

另外有利于血液的加温。

6.观察和处理出血征象患者有出血倾向时应注意肝素的用法，或用APTT 和ACT为指标调节肝素量，使APTT 和ACT时间延长限制在20﹪以内。

若患者血小板＜70×10∕L，可先输新鲜血或浓缩血小板。

7.观察反跳现象血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等组织已吸收的毒物的不断释放、肠道中残留毒物的再吸收，都会使血中毒物浓度再次升高而引起患者的再度昏迷。

因此，对脂溶性药物，如有需要，应继续多次灌流，直至病情稳定为止。