中医护理文件书写规范

入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩） 时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描 述都应一致。
精选课件
基本要求5
一、
基本规范
w 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
w 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、 医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录。
精选课件
体温单
10
1、体温单
体 温 单 书 写 要 求
源自文库
1
住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次(15 点)；当日手术患者7:00和19:00各加试一次，术
后3天内每天常规测试两次(7:00,15:00)，连测三
天后改常规测试。
新入院患者即时测体温、脉搏、呼吸一次.体温正常
2
者当日测三次，次日测两次,后常规每日测1次。 体温≥37.5℃，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，
“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相
11 应时间格内。脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次 脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记 蓝“×”外划红“○ ”表示,大于等于7岁测量脉搏。
当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率
表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与 降温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温 划在两格之间线上，下一次体温与上升体温相连线。
体 温 单 填 写
要 求
7
体温骤然上升大于等于1,5度或突然下降大于等于2 度，应重复测试。在原温度符号上方以 “V”表示核
实。
精选课件
体温单
15
1、体温单
1
5
6
2/术2 3/1
687536
3 7 4/2
精选课件
体温单
13
1、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体温/脉搏”栏
在40℃～42℃的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格
4
填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假,死
亡等项目。要求一字一格，竖破折号占用两
个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应
因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应 在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成
时间和补记时间。
护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整， 语句通顺，标点正确。 各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日 期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。
精选课件
基本要求4
一、基本要求
4
基
本
要
5
求
6
体
“日期”栏
温 单 填
用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。第一页的第一
2
日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年 或月，应填清年或月，其余只填写日期。
住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天
起依次填写，换页时续写。
写
要
“手术日数”栏
求
3
手术（分娩）后的当日填写"0",次日为手术后第一日， 填写“1”依次填写至“14”日为止。如在第一次手
精选课件
目前形势8
体温单书写的基本要求
精选课件
9
1、体温单
体温单
体温单为表格式， 护士填写为主。用 于记录病人体温、 脉搏、呼吸及其他 情况。
体温单的内容： 包括病人的姓名、 性别、年龄、入院 日期、科室、床号 、病案号、手术后 日数，入/出院、分 娩、转科或死亡时 间，体温、脉博、 呼吸、血压、大小 便、出入量、身高 、体重、过敏药物 等。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理 记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习 学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜 任本专业的实际情况认定后书写护理文件。
书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行 划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨， 就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀 刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
如患者体温在38度以下者23:00和3:00酌情免试,体
温正常后连测3次再改常规测试。
体温小于或等于35度者,可在35度的横线下书写"
3
不升"两字,不于下次测试的体温脉搏相连.
精选课件
体温单
11
1、体温单
眉栏：
1
用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容 如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清
新的床∕科名称。
精选课件
1
1 文件书写基本要求 2 体温单书写内容要求 3 医嘱单书写内容要求 4 各种护理记录单
精选课件
2
一、基本要求
基本要求
精选课件
基本要求3
一、基本要求
1
基
本
2
要
求
3
护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语， 通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采 用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分 钟。
术后14天内，实施第二次手术，则将第二次手术后
的日数作为分母，第一次手术日数作为分子填写，连
续记录到末次手术后的第14天。
精选课件
体温单
12
1、体温单
体温单绘制
填写眉栏项目
张三 心内科
2011.12.27 28
1
2
xxx中医院
体温单
5床
2011-12-27
29
30 2012.01.01 2
3
4
术日
体 温 的 绘 制
体温单绘制
×
× ×
× ×
×
×
精选课件
16
1、体温单
体 温 的 绘 制
体温单绘制
×∨
× ×
× ×
×
×
精选课件
17
体温单
1、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体温”的记录
10 病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手 续后，护士方可在体温单相应时间注明“请假”，前 后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的 体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，记录在交 班报告本上。
精选课件
目前形势6
一、
基本规范
w 1.护士需要填写、书写的护理文书包括： 体温单、医嘱单、手术清点记录、病重 （病危）患者护理记录。
w 2.护理文书均可以采用表格式。
精选课件
目前形势7
一、
基本规范
w 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文 书。
w 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
w 3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不 超过半小时。
时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。
“体温”的记录
将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“×”
5
表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/2），
口温以蓝“○ ”表示，肛温以蓝“ ● ”表示，相邻
体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不漏
项。
精选课件
体温单
14
1、体温单
6
“体温”的记录
高热采取降温措施，30分钟后测体温，测得的体 温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “○”