诊断学 胸部检查

异常胸廓
佝偻病胸（rachitic chest） 为佝偻
病所致的胸廓改变，多见于儿童。举 例漏斗胸与鸡胸如下：
胸廓
胸廓的异常形态:佝偻病胸


鸡胸
（pigeon chest）
佝偻病串珠 （rachitic rosary） 肋膈沟 （ Harrison’s groove）
鸡
（一）视诊 1、对称与否： 2、皮肤情况： （1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征: 乳腺癌的特殊体征。 3、乳头： （1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌 变。 （2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病 变。
（二）触诊
检查先由健侧开始，后检查患侧。具 体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用 指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每 侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向， 右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包 块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。




检查方法

准备工作：室温适宜、光线充足、暴露 全部胸廓。
体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。 顺序：视、触、叩、听，一般先检查前胸部和两侧Biblioteka 部，然后再检查背部。
常规的检查方法 视诊（inspection） 触诊(palpation) 叩诊(percussion)
除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌 发育外，重点检查以下项目： 静脉 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而 下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。 皮下气肿（subcutaneous emphysema） 以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组 织内移动，可出现捻发感或握雪感 气胸 纵 隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。 肋间隙 注意肋间隙有无回缩或膨隆。
大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等 ，还见于肋软骨炎和肋骨骨折。
脊柱畸形引起的胸廓改变 脊柱前凸、后
凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙 增宽或变窄。常见于脊柱结核。
脊 柱 侧 弯
三、乳房 正常儿童及男子乳房不发育，一般 不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间， 在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈 半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。 检查乳房时应按正确的顺序，充分 暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰 卧位，分视诊和触诊两步进行。
语颤↓：1.肺不张
2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）
（三）胸膜摩擦感（pleural
friction fremitus）
胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤 维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变 为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互 摩擦，可由检查者的手感觉到。通常 于呼、吸两相均可触及，但有时只能 在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦 的感觉。 。
（1）呼吸频率减慢：低于12次/分， 称为呼吸过缓，见于麻醉剂过量。 （2）呼吸频率加快：超过24次/分， 称为呼吸过速，见于剧烈运动，发热、 甲亢及气胸等。
2、呼吸深度的变化 深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了 排出体内较多的CO2，以调整体内的酸碱 平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。见 于代谢性酸中毒。
语 颤
方法：1.手掌腹侧
2.手掌尺侧
语音震颤vocal
fremitus
语音震颤的强弱 主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁 的传导是否良好而定。 正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音 调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距 离的差异等因素的影响。
语 颤 的 病 理 变 化
语颤↑：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。
肩胛骨
脊柱棘突
肋脊角
二、垂直线标志
1、前正中线 2、锁骨中线
3、腋前线 通过腋窝 前皱襞沿前侧胸壁所做 的一条垂直线。 4、腋后线 通过腋窝 后皱襞沿后侧胸壁所做 的一条垂直线。 5、腋中线 通过腋前 线腋后线连线中点所做 的一条垂直线，即由腋 窝顶部向下所做的一条 垂直线。
6、肩胛下角线 双臂下垂时，通 过肩胛下角部位的 垂直线。 7、后正中线 为通过脊柱棘突 的垂直线，它与前 正中线相对应。
胸
胸廓前后径略大
于左右径 上下径较短
胸骨下端前突
胸廓前侧壁凹陷
漏 斗 胸
胸骨剑突下 明显凹陷
异常胸廓
胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量
胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气 肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、 肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。
胸廓局部隆起 见于心脏明显增大、心包
（三）叩诊音的分类 清 音、鼓音、过清音、浊 音、实音。请观右片：
（四）正常叩诊音 Traube’s鼓音区
左侧腋前线下方有胃泡 的存在，故叩诊呈鼓音。
肺界的叩诊
(2) 肺界的叩诊
① 肺上界 宽度：5cm， 高度：锁骨上2～3cm。 变窄或浊音：肺结核 变宽：肺气肿
② 肺前界：心脏绝对浊音界 肺前界缩小：肺气肿。 肺 前 界 增 大 ： 心 脏 扩 大， 心 包 积 液，主动脉瘤，肺门淋巴结肿大。
（一）呼吸运动
呼吸困难 吸气性呼吸困难：
三 凹 征
（二）呼吸频率、节律及深度变化 正常情况： 成人呼吸频率为16～20次/分，呼吸/ 脉搏=1∶4；新生儿一般为30～50次/分。 节律规整。
（二）呼吸频率(frequency)
正常成人静息状态下，与脉搏之比为1：4。常 见的呼吸频率改变如下：
1、呼吸频率变化
胸廓的骨骼结构（正面观）
剑突
1. 成人为直角
2. 矮胖型-钝角
3. 瘦长型-锐角 4. 横膈的穹隆部
肩胛下角
1. 平第七肋骨 水平 2. 第八肋间隙 水平或相当于 第八胸椎水平 3. 作为后肋骨 计算标志
第七颈椎棘突
计 算 胸 椎 的 标 志
胸廓的骨骼结构（背面观）
胸部的体表标志
诊 断 学 － － 胸 部
胸
部
概
述
范围：胸部指颈部以下和腹 部 以 上 的 区 域 。 胸廓组成：由12个胸椎和12 对肋骨、锁骨及胸骨组成。 其前部较短，背部稍长。 胸部检查的内容：包括胸廓 外形、胸壁、乳房、胸壁血 管、纵隔、支气管、肺、胸 膜、心脏和淋巴结等。


其他的临床常用方法
X线检查：常规X线 肺功能 纤支镜 胸腔镜 血气分析 病原学 细胞学与组织学 生化检查 CT
一侧受限:
胸腔积液 气胸 肺不张
（二）语音震颤vocal
fremitus
产生 为被检查者 发出语音时，声波 起于喉部，沿气管 、支气管及肺泡， 传到胸壁所引起共 鸣的振动，可由检 查者的手触及。 检查手法 如右图:
语音震颤 机理: 声带振动(声音) ----气道---- 肺 ----胸壁 ------手感 方法: 检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻 放于被检查者两侧胸壁的对称部位，嘱被检 查者用同等音调发yi 声 ，自上刀下，从内到 外比较两侧相应部位语音震颤的异同。 判断: 增强 减弱
叹息样呼吸
正常呼吸节律中插入一次深大呼吸
见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性
触 诊
（一）胸廓的扩张度 thoracic expansion 即呼吸时的胸廓动 度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较 大。 前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓 下面的前侧部，左右 拇指分别沿两侧肋缘 指向剑突，拇指尖在 正中线两侧对称部位， 手掌和伸侧手指置于 前侧胸壁。患者做深 呼吸，观察比较两手 动度。


听诊(auscultation)
顺序：（1）上→下， （2）前→ 侧→背， （3）对称对比，
一、胸部的体表标志
一、骨骼标志 1、胸骨角。 2、肋骨、肋间隙。 3、肩胛骨、肩胛下角。 4、脊椎棘突。
胸骨角
又称路易角（Louis角）
1.气管分叉 2.主动脉弓和 第四胸椎的水 平 3.与第二肋软 骨相接 4.计算肋骨的 重要标志
2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、
肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等
实
音
浊音的极端表现，强度弱，时限短，
性质极钝
胸腔积液
鼓
空气封闭于空腔中
音
响亮，音调较清音为高，强度中等而响鼓样
病因：
气胸
靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如
空洞性肺结核、肺脓肿
过 清 音
较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿

检查者一手中指的第一、第二指节作为 叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手 的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向 叩击于指板上，判断由胸壁及其下面组 织发出的声音，该法目前最为普遍。
（二）影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和 水肿等，均可使叩诊音变浊。 胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。 肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震 动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较 难得出准确的结果。 胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的 传播。 肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可 影响叩诊音。深吸气，叩诊音变大。
4.腋窝 上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。
四、解剖区域
1.肩胛上区 为背部肩胛岗以上的区域，其外上 界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下 部。 2.肩胛下区 背部两肩胛下角连线与第12胸椎水 平之间的区域。 3.肩胛间区 两肩胛骨内侧区域 。
胸部的体表标志
肩胛上区
肩胛间区
肩胛下区
二、胸廓和胸壁
胸壁(chest wall)
正常叩诊音分布-前胸
清音（Resonance）：
Lung
实音（Flat）:
Muscles and Bones