口腔局部麻醉注意事项

一、基础篇1 、口腔局部麻醉药禁忌证和相对禁忌证局部麻醉药的禁忌证使用添加肾上腺素局部麻醉药的绝对禁忌证·业硫酸软过敏者·没有控制的充血性心脏病·6个月内有过心梗病史·不稳定的心绞痛·近期有冠状动脉手术史·严重的或没有控制的高血压·甲亢·嗜络细胞瘤·应用单胺氧化酶抑制剂的患者·对可卡因依赖的患者·放疗的患者使用添加肾上腺素局部麻醉药的相对禁忌证·未控制的糖尿病·应用抗抑郁药丙咪嗪的患者·应用酚噻嗪类药物的患者·应用抗心律失常药物的患者2 、药物--药物相互作用酰胺类局部麻醉药与代谢抑制药（如西米替丁与利多卡因）（重要性分级=5）H2-受体阻滞药西米替丁通过竞争性结合肝脏氧化酶，而改变利多卡因的生物转化。

其他的H2受体阻滞药，例如雷尼替丁和法莫替丁，并不抑制利多卡因的生物转化。

与西米替丁相互作用的最后结果是，循环中的局部麻醉药的半衰期延长。

对典型的牙科局部麻醉药应用来说，这个相互作用几乎没有临床意义。

酰胺类局部麻醉药和西米替丁之间的相互作用，在存在CHF（充血性心衰）病史的患者中（ASAIII三级或以上）有较大的临床意义，该类患者心输出供应到肝脏的百分比下降，而供应到人脑的百分比增加。

由于西米替丁，利多卡因的血药水平相继增加，随血液供应到大脑的比例也增加，致使局部麻醉药过量的危险也某种程度增加。

单次注射时，局部麻醉药代谢的抑制对局部麻醉药血浆峰值水平没有什么影响。

这些因素的联合：西米替丁+ASAIII级+CHF对应用酰胺类局部麻醉药是相对禁忌的。

应最低限度地给予酰胺类局部麻醉药。

局部麻醉药的相加作用（重要性分级=1)局部麻醉药有可能一起联合应用，而不增加毒胜反应（药物过量）的危险。

当局部麻醉药联合使用时，毒性作用是相加的。

要使这些危险减到最小，所给的局部麻醉药的总量，应当不超过这些药物的最大推荐剂量（MRD）。

3 、局部并发症注射口腔局部麻醉药可能引起的局部并发症·针头折断·持续麻木或者感觉异常·面神经麻痹·牙关紧闭·软组织损伤·血肿·注射疼痛·注射炽灼感·感染·水肿·组织脱落·麻醉后口腔内部损伤①持续麻醉或感觉异常局部麻醉后许多小时或数天，偶尔有患者反映感到麻木（“冰冷”）。

药物耐受性反应的常态分布考虑为罕见个体（如过度反应者），局部麻醉持续时间比预期多很多个小时，之后他们可能会经历软组织超长时间的麻醉状态，这种情况一般来说没有什么问题。

当麻醉状态持续数天、数周或数月时，发生问题的可能性就增大了。

感觉异常或持续麻醉状态令人烦恼，但有时是无法预料的局部麻醉并发症，感觉异常是牙科治疗不当引起法律诉讼最常见的原因患者的临床反应可能很多，而且各式各样，包括麻木的感觉、肿胀、刺痛感和瘙痒，可能还会并发口腔功能障碍，包括咬舌、流涎、味觉丧失和言语障碍。

‘感觉异常被定义为“持续麻醉状态”（麻醉状态大大超过预期持续时间），或者被定义为大大超过麻醉预期持续时间的“感觉改变”。

此外，感觉异常的定义还应该包括“感觉过敏”和“感觉迟钝”，在这两种清况下患者都有疼痛和麻木感觉原因1 ）感觉异常的发生率和术者的经验有明显的相关关系2 ）注射被酒精或无菌液污染的局部麻醉药液会产生刺激，引起神经水肿和压力增加，产生感觉异常，这些污染---尤其是酒精污染，会引起神经受损，可导致长期的神经损伤（感觉异常持续数月）。

3 ）在注射过程中，针头可能会损伤神经鞘。

患者诉说有种“电击”的感觉遍布相关神经。

虽然用牙科专用的小针头真正切断一个神经干、甚至是切断神经纤维都是异常困难（几乎不可能）的，但与针头接触产生的神经损伤却是可能引起感觉异常的一个原因。

把针头刺进个孔里，就像通过愕大孔的上颌神经阻滞一样，会增加神经损伤的可能性。

4）神经鞘内或神经稍周围出血是另一个原因，出血使神经受压导致感觉异常5 ）麻醉稀释剂本身有可能引起感觉异常，因所有局部麻醉药均有不同程度的神经毒性。

有研究表明所有的局部麻醉药产生的水久性感觉异常发生率大约为1 : 785000。

预防严格遵守注射规则及细心操作有助于使感觉异常的风险最小化，尽管如此，感觉异常的病例依然发生。

处理多数感觉异常在大约8周内恢复而不需治疗。

只有神经损伤严重时，感觉异常才会是水久的，而这种情况很少见。

在多数清况下，感觉异常是轻微的，患者对受累区域依然有大多数感觉功能，因此自我伤害组织的可能性很小。

Haas和Lennon 在对加拿大牙科21 年的一项回顾研究中指出，多数感觉异常发生在舌部，其次是下唇。

McCarthy 就如何处理局部麻醉后持续感觉异常的患者提出了以下系列建议上：1）安抚。

患者通常在治疗后第二天打电话述说还有些麻木。

a 亲自与患者进行交谈！不要把这个责任推给助手。

记住，如果患者不能和自己的医生直接谈话，他们往柱会通过诉讼来引起医生的关注b向患者解释实施局部麻醉后感觉异常非常罕见。

Sisk及其同事的报告认为，在严格操作条件下患者的感觉异常发生率可能高达22 %c 安排顶约为患者检查d 在病历中把这个意外事故记录下来2）对患者进行检查a确定感觉异常的程度和范围b向患者解释，感觉异常一般要持续至少2个月才会开始消除，它可能会持续一年或更长时间c“时间酊剂”为推进药方d在患者的病历上记录所有检查结果3）只要感觉异常持续，每2个月为患者重新检查一次4）如果感觉缺失在事后一年依然明显，建议与口腔外科医生或者神经科医生会诊。

如果患者或医生认为此事重要，应该尽早会诊。

5）可以继续牙科治疗，但要避免在原先受损神经的部位再次进行局部麻醉，如果可能可采用替代的局部麻醉方法。

②面神经麻痹第七对脑神经向面部表情肌、头皮和外耳肌肉以及身体其他结构的肌肉发出运动信号。

框下神经阻滞或上颌尖牙浸润时第七对脑神经的某些末梢分枝就会出现麻痹现象。

局部麻醉药注射于运动神经纤维附近，使运动神经纤维麻醉而肌肉无力，面神经的末梢部分通过腮腺深叶延伸，当麻醉药浸入腮腺深叶时，这种清况有可能发生原因暂时性面神经麻痹经常是由麻醉药渗透腮腺被膜引起的，腮腺位于下颁升支后缘，被翼内肌和嚼肌覆盖。

在下牙槽神经或Vazirani--Akinosi神经阻滞过程中，针头向后偏离，可能会使针尖进入腮腺体内，注射麻醉药则可能发生暂时性面瘫。

面瘫的持续时间相当于软组织的麻醉时间，通常在药物使用时会观察到。

预防如果严格遵守下牙槽神经及vazirani—Akinosi神经阻滞的操作规定，暂时面瘫几乎是完全可以预防的，虽然在下牙槽神经及Vazirani--Akinosi神经阻滞过程中，某些隋况下面神经分支有可能很接近麻醉药注射的部位。

针头在注射局部麻醉药之前应触及骨面（升支的内侧面）防止在卜牙槽神经阻滞时将麻醉药注入腮腺的可能性，如果针头向后偏斜且未触及骨面，应拔出针头重新向前推进直到触及骨面因为在vazlraniAkinosi神经阻滞过程中，不触及骨面，针头刺入过深，不管是绝对的（>25mm）还是相对的（个体较小的患者为25mm），如果可能，还是应当避免。

处理麻醉药注入腮腺数秒或数分钟内，患者就会感觉到面部受影响一侧的肌肉软瘫无力。

这种情况下麻醉的感觉是不存在的。

处理方法如下：1）安慰患者，向患者解释这种情况是短暂的，持续数小时后将消除，没有后遗症。

告诉患者这是面神经----即支配面部表情肌的运动神经对麻醉药的正常反应2）接触镜（隐形镜片）应被去除直到肌肉运动恢复后3）面瘫恢复之前，受累眼睛应使用眼罩。

如果患者抵触，劝告患者定时用手闭合眼睑，以保持角膜湿润4）事情的过程在病历上记录。

5）虽然再次给患者注射药物以便获得下颌的麻醉并没有禁忌，担在这个时候作进一步的牙科处理应当谨慎③牙关紧闭牙关紧闭（trismus）；来自希腊语（trismos），被定义为下颌肌肉的持续，僵直的痉挛，正常的张口受到限制（紧缩下颌）。

这个名称最初只用于肌肉痉挛，但由于不能张口的原因多样，若不考虑病因原学该术语通常被用于下颌运动受限。

虽然注射后疼痛是局部麻醉最常见的局部并发症，但牙关紧闭可能成为处理上更长期，更复杂的问题之一。

原因1）在牙科局部麻醉注射的牙关紧闭中，颞下凹肌肉或血管的损伤是最常见的病原学因素。

2）混有酒精或冷却无菌的局部麻醉药液弥散后会引起组织（如肌肉）的刺激，可能潜在地导致牙关紧闭。

3）已经显示局部麻醉药对骨骼肌肉产生轻微毒枝霉素特性。

局部麻醉药液不管注射在肌肉内部还是肌肉外都可引起暴露的肌纤维迅速的坏死。

4）出血是牙关紧闭的另一个原因，血管外大量出血可能引起组织的刺激，当血液吸收缓慢时，导致肌肉功能失常。

5）注射后的初级感染也可能导致牙关紧闭。

6）每次针头穿刺在他通过之处都会对组织产生损伤。

同样道理多穿刺于更严重的注射牙关紧闭有关。

另外stacy和hajjr发现，在100根用于实施下牙槽神经阻滞的针头，有60%从组织里拔出时带倒刺。

针头触及下颌升支内侧骨面时会产生倒刺。

从组织里拔出渗透添加了舌或下牙槽神经损伤及牙关紧闭发生的可能性。

7）在一个有面积内注射麻醉药过多会产生组织瓶肿胀，这可能导致注射后牙关紧闭。

这在多次IANBS 失败后更常见。

预防1）使用锐利，消毒的一次性针头。

2）适当的处理和使用局部麻醉药制剂。

3）采用无菌技术应立即更换被污染的针头。

4）采用无创穿刺的注射技术。

5）掌握解剖知识和穿刺技术，避免在同一部位重复注射和穿刺。

只要可能且合理，采用神经阻滞代替局部浸润（骨膜上注射）。

6）使用局部麻醉的最小有效剂量，牙关紧闭并非都是可以避免的。

处理在多数情况下，进行上牙槽神经阻滞后次日，牙关紧闭的患者会诉说疼痛及某种程度的张口困难。

Hinton及其出售提出牙关紧闭治疗后1-6天发生（平均2.9天）不适及功能失常程度各不同，但通常不严重。

轻度疼痛在功能失常的患者诉说的张口困难最轻微，可安排预约检查。

在此期间，主妇热疗，温盐水洗漱用止疼药，必要时在肌肉痉挛的初发阶段采用肌肉松弛剂。

热疗包括每小时用热的湿毛巾在受累部位敷约二十分钟。

温盐水洗漱：把一茶匙加入12 盎司温水（大约350ml）在受累侧口含（并吐出），有助于缓解牙关紧闭的不适感。

在处理牙关紧闭引起的疼痛时，用阿司匹林（325mg）作止痛药通常就足够了，其抗炎的特性同样有好处。

在极少的情况下，如果不适感强烈，可能需要（30-6mg每6小时一次），如果认为必要，可用安定（约10mg一日两次）或其他苯二氮卓类药物来迟缓肌肉。

应嘱咐患者主动进行张口闭口训练，每3-4小时进行5min的下颌侧方运动。