胸腹水的实验室检查

2. 蛋白质测定
1）蛋白定性试验—黏蛋白试验(Rivalta test) 浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量增加， 粘蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为PH3-5，因此可在稀 乙酸中出现白色沉淀。
漏出液为阴性 渗出液为阳性 但实际工作中并不能单靠本试验来鉴别, 最好由蛋白定量 来确定。 注意：标本应离心；结果观察仔细；最好有阳性对照。
渗出液（transudate）：为炎症性积液，血管通透性
增加，大分子物质及有形成分多 2.按其形成的原因分为肿瘤性和非肿瘤性。
漏出液
发生机制及病因
A.毛细血管内流体静脉压增大：
心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞
B.血浆胶体渗透压降低：
低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）
C.淋巴回流受阻：
肿瘤压迫、丝虫病等
胸腹水的实验室检查
检验科 万芙荣
内容提要
一、胸腹水的来源及形成机制 二、胸腹水的标本留取 三、胸腹水的检查内容 四、胸腹水的临床应用
一、胸腹水的来源及形成机制
浆膜 （serosa ）：衬在体腔壁和转折包于内 脏器官表面的薄膜，分为壁层和脏层
浆膜腔：浆膜壁层和脏层之间的间隙，分为胸 膜腔、腹膜腔、心包腔等。腔内有少许浆液， 起润滑作用，病理情况下可增多
4）SCCA: 近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多
肽抗原，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。
7、其他特殊成分测定
1) 铁蛋白（feritin,Ft）：
癌性积液中铁蛋白多大于1500μ g/L，结核性时也升高但 一般小于600μ g/L ，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结 核性鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，积液Ft/血清 Ft>1，而溶菌பைடு நூலகம்含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升 高极为明显。 2) 纤维连结蛋白（fibronectin,FN）：
6、肿瘤标志物测定
1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA ）：CEA是一 种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA>20μ g/L，积液CEA/血 清CEA比值>1时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/ 血清CEA比值>4.3是恶性病变的一个指标。
2）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP ）：血清AFP作为原 发性肝癌的标志物。腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。 检测腹水中AFP>25μ g/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有 价值的。
前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组织间液增多引 起的水肿。
渗出液
发生机制及病因 A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等 B.非感染性：
1）化学性刺激（血液、胰液、胃液） 2）恶性肿瘤 3）风湿性疾病等
渗出液常表现为单侧浆膜腔积液
二、胸腹水的标本留取
1. 胸腹水标本由临床医师行胸腔穿刺术或腹腔 穿刺术分别采集。
中性粒细胞
淋巴细胞
间皮细胞
3、脱落细胞检查 尤其是恶性肿瘤细胞
4、结晶检查 胸水胆固醇结晶----见于陈旧性胸膜炎
5、染色体检查
胆固醇结晶：
常见于有脂肪变性 的陈旧性胸腔积液， 胆固醇性胸膜炎所 致的胸腔积液，与 结核杆菌感染有关。
（四）、病原生物学检查
1、寄生虫及虫卵 2、细菌学检测
寄生虫：
（一）一般检查
颜色 透明度 比重 凝固性
漏出液
淡黄色 清晰透明 小于1.018 不易凝固
渗出液
黄色或其他颜色 呈不同程度混浊
大于1.018 易自行凝固
（二）胸腹水的生化及免疫学检验
1、酸碱度测定 2、蛋白质测定 3、葡萄糖测定 4、脂类测定 5、酶类测定 6、肿瘤标志物测定 7、其他特殊成分测定
5、酶类测定
1）乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LD）
主要用于鉴别渗出液与漏出液、良性与恶性积液。 浆膜腔积液中LD>200U/L，积液LD/血清 LD比值>0.6可作为渗出液的指 标。在各类渗出液中化脓性感染积液LD活性>癌性>结核性>正常。LD同 功酶测定如 LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。
2. 送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管 或消毒瓶内，常规细胞学检查约留取2毫升，生 化检验及特种蛋白检测留2毫升，微生物培养留1 毫升，脱落细胞学检查则约需10毫升。如查结核 杆菌则约需10毫升。
3. 为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自 溶等，应即时送验及检查，常规及细胞学检查 可用EDTA·K2抗凝，生化检查标本可用肝素抗 凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝 固现象。
判断。CRP<10mg/L为漏出液，CRP>10mg/L为渗出液。 6) 免疫球蛋白：
渗出液：积液IgG（IgA）/血清IgG（IgA） >0.5。 7) γ -干扰素（γ -IFN）：
结核性浆膜腔积液中γ -IFN含量升高，平均为91U/ml， 而其它性质的胸腔积液γ -IFN含量均低于2U/ml。
浆膜起源于间胚叶，为间皮细胞所覆盖，组 成成分为:间皮和结缔组织
人体的浆膜腔分布
浆膜腔 少量液体 润滑作用 浆膜腔积液
胸腔 <20ml
胸水
腹腔 <50ml
腹水
胸腹水的分类
1.根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可分为两大类：
漏出液（exudate）：为非炎症性积液，大分子物质及
有形成分少
2. 蛋白质测定
2) 蛋白质定量（总蛋白定量以及蛋白电泳） 测定方法与血清蛋白定量相同 渗出液蛋白质 >30g/L ；积液总蛋白/血清总蛋白比值≥ 0.5； 漏出液蛋白质 <25g/l ；积液总蛋白/血清总蛋白比值<0.5;
蛋白质如为25-30 g/L ，则难以判明其性质（中间型积液）
2. 蛋白质测定
乳糜样积液中有时可见 微丝蚴；包虫病积液中 可见棘球蚴的头节和小 钩；阿米巴的积液可见 阿米巴滋养体。
细菌：
感染性积液常见的微生 物有脆弱类杆菌、大肠 杆菌、粪肠球菌、铜绿 假单胞菌、结核杆菌等。 多需由细菌培养来确认。
四、胸腹水检验的临床应用
1、积液性质的鉴别 漏出液与渗出液 非癌性与癌性积液 结核性与非结核性积液。
2）腺苷脱氢酶（adenosine deaminase,ADA）
ADA大于40U/L应考虑为结核性，结核性 >癌性>非炎症性积液，当抗
结核药物治疗有效时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结 核治疗效观察指标。
5、酶类测定
3）溶菌酶（lysozyme,LZM）
结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值>1.0， 明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎 的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌细胞不含溶酶体，无LZM产生， 故癌性积液LZM无增高。
1. 酸碱度测定（PH）
PH测定时标本应抽取在肝素化的真空注射器具内， 注意与外界空气隔绝。即时送验及时检查。检测方法同 血气分析。 漏出液PH>7.4； 渗出液一般偏低，化脓性感染时积液PH<6.8 PH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼 疮性胸膜炎。 胸水PH<6，对诊断食道破裂有参考价值。
4）淀粉酶（amylase,AMY）
大多数胰腺炎患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶 > 1。 当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，
5、酶类测定
5）碱性磷酸酶（alkaline phoephatase,ALP）：
积液中因肿瘤细胞释放大量ALP，使积液ALP/血清ALP比值 >1，而其他性质积液ALP/血清ALP比值<1.0。 另外，小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高，约 为血清ALP的2倍，发病2-3小时即升高，并随病情进展而增 加。
内容提要
一、胸腹水的来源及形成机制 二、胸腹水的标本留取 三、胸腹水的检查内容 四、胸腹水检验的诊断提示
三、胸腹水的检查内容
（一）一般检查（量、色、混浊度、凝固性、比密、PH） （二）化学检测（黏蛋白试验、蛋白定量、电泳、葡萄糖等） （三）显微镜细胞学检测（细胞计数、分类） （四）病原生物学检测
③淋巴细胞为主—慢性炎症（结核, 梅毒） 肿瘤性积液
④其 他 细 胞-----间皮细胞，狼疮细胞
间皮细胞
形态描述：胞体呈圆形或椭圆形，直径1040um，核呈圆形，直径10-20um，多居中， 亦可偏位。核染色质粗细不一，有的可见核仁。
新脱落者胞质嗜碱性而染成蓝色，脱落时间较 久者胞质变酸而染成淡紫红色，前者称为嗜碱 性间皮细胞，后者为嗜酸性间皮细胞
渗出液
炎症、肿瘤、理化刺激 不定、血性、脓性、乳糜 混浊
>1.018 能自凝
<6.8 阳性
>30g/L
>0.5 低于血糖
>200
> 0.6 >500×106/L 中性或淋巴细胞 可有 可找到病原菌
胸水常见于：
结核性胸膜炎（54.8% ） 恶性肿瘤(40%) 血胸 充血性心力衰竭 上腔静脉阻塞或血栓 肺炎 类风湿关节炎 SLE
纤维连结蛋白是一种多糖蛋白，认为肿瘤细胞可合成分 泌FN。腹水FN>75mg/L可高度怀疑癌性腹水。
有报告癌性腹水FN为173.9±65.9mg/L,非癌性腹水为13.4±6.8mg/L
7、其他特殊成分测定
3) 乳酸：
浆膜腔乳酸含量测定有助于细菌性感染与非感染性的鉴 别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌 感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为 阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶性肿瘤引起 的积液中乳酸含量也可见轻度升高。
(三) 显微镜常规检查
1、细胞计数
漏出液<100106/L 渗出液>500106/L
2、细胞分类 离心→沉淀→涂片→
瑞氏染色 巴氏染色 HE染色
漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主
渗出液中细胞成分较多：
①中 性 粒 细 胞 —化脓性积液 结核性积液早期
②嗜酸性粒细胞—气胸,血胸,过敏性疾病， 寄生虫性疾病
6、肿瘤标志物测定
3) 糖类抗原标志物（carbohydrateantigen， CA）：
主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断 CA125：腹水中CA125>1000u/ml常作为卵巢癌转移的指标，灵敏感性为85%， 特异性可达95%,近年来报道在胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌中也有较 高的阳性检出率； CA199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物； CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物； CA242作为腺癌的标志物.
2、寻找积液的病因
漏出液与渗出液鉴别诊断
鉴别要点
原因
颜色 透明度 比密 凝固性
PH 粘蛋白定性 蛋白定量 积液/血蛋白 葡萄糖定量
LD 积液/血LD 细胞计数 细胞分类 肿瘤细胞 细菌
漏出液
非炎症 淡黄、浆液性 透明或微混
<1.015 不自凝
>7.4 阴性
<25g/L
<0.5 与血糖相近
<200
< 0.6 <10×106/L 淋巴,间皮细胞为主 无 无
葡萄糖定量 测定方法与血清葡萄糖定量相同。
漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。 渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡
萄糖含量降低（〈2.22mmol/L） 化脓性细菌感染< 1.1mmol/L 结核性〈3.0mmol/L 肿瘤性积液一般不低于3.3mmol/L
4、脂类测定
脂类：包括胆固醇、甘油三酯、脂蛋白电泳测定 1.主要用于真性与假性乳糜积液的鉴别。真性乳糜 积液胆固醇低于血清胆固醇、甘油三酯高于血清甘 油三酯、脂蛋白电泳有明显乳糜微粒区带。 2.胆固醇性胸膜炎的胸腔积液中主要为胆固醇结晶， 胆固醇含量可高达26mmol/L(1000mg/L)。 3.积液胆固醇＞2.86mmol/L，则肿瘤的可能性大。
4) 纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation products,FDP）：
在癌性积液中FDP明显高于结核性，而结核性又高于肝 硬化引起的积液。因此提出积液中FDP≥1000mg/L时，考虑 癌性可能性较大。
7、其他特殊成分测定
5) C反应性蛋白（C-resctive protein,CRP）： CRP为急性时相反应蛋白，可用于漏出液及渗液的鉴别
3) 蛋白电泳： 漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低
于血浆，白蛋白相对较高。 渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分
子量蛋白质显著高于漏出液。
2. 蛋白质测定
4)白蛋白梯度（血清/积液白蛋白梯度, SAAG）： 渗出液SAAG<11g/L； 漏出液SAAG>11g/L
3、葡萄糖测定