腰椎间盘突出症的诊断及治疗方法选择

9、损伤 损伤和积累性劳损，是加速 椎间盘退变的重要因素。而在椎间盘退变 的基础上，反复生理的应力或急性暴力， 常是椎间盘纤维环破裂的原因。这是因为 椎间盘除吸收垂直压力外，还要承受剪切 应力。在轻度屈曲位时，关节突关节剪力 阻挡作用接近于消失。
10、 持续震动 拖拉机、坦克和汽 车司机经常在坐位承受颠簸，此时腰椎负 重大，腰椎间盘长期在震动影响之下，腰 椎间盘内压持续性增高。另外，持续震动 可累及微循环，产生椎间盘营养障碍，氧 分压和细胞活性明显减低，因而可加速腰 椎间盘退变的进程，甚至产生腰椎间盘突 出。
牵引的适应症：初次或2次发作，病程 不超过6个月，或超过6个月但症状体征 不严重，以及其他原因不宜手术者。牵 引有效率为70%。
牵引的禁忌症： ①中央型腰间盘突出伴双下肢麻痛、大 小便功能障碍及鞍区麻木等马尾综合征者。 ②LIDP合并腰椎峡部不连或伴有滑脱 者。 ③孕妇及妇女在月经期者。 ④LIDP合并严重高血压、心脏病者。 效果最好的是单纯LIDP，其次为合并骨质 增生，突出位于L1-4者效果显著，腰前凸 增加者，L3-4效果最好，L4-5次之。
（2）药物 ①糖皮质类固醇（甾醇类激素）： 目前尚有争论。许多病人应用激素与局麻 药行神经阻滞取得治疗疼痛急性期的明显 效果，但进入慢性期后效果差。有人坚持 除非有明显炎症，否则就不用激素。有些 病人在注射长效型激素后，不能立即缓解 疼痛，反而使疼痛加重，因为长效型结构 中含有长链脂肪酸，可残留形成刺激团致 痛。在一些注射过类固醇的病人术中发现 硬膜下腔明显粘连。
⑤低分子右旋糖酐：可扩张血管、减 低血液粘稠度。 ⑥防治感染：静滴青霉素560万U，1日 1次，隔日加甲硝唑100ml，口服氯唑沙宗 0.2-0.4g,1日3次。
3、理疗、按摩及药物 （1）理疗、按摩 椎间盘突出部位及 受压神经根，有较重的无菌性化学性急性 炎性渗出、水肿、神经根增粗，有的神经 根静脉和椎内静脉丛怒张，血液和淋巴循 环受阻，继之粘连、增生。针对这些病变 采用理疗、按摩、中西药内服外敷等对局 部和全身有明显的活血化淤、舒筋通络、 解痉止痛、提高免疫力，使突出的髓核有 可能部分甚至大部分吸收，是综合治疗中 的重要环节。
②秋水仙碱：药理作用为抑制肥大细 胞的组胺分泌；抑制炎症时多核细胞释放 溶酶，减轻炎性浸润和渗出；阻断致痛的 炎性介质白三烯和前列腺素的合成，以减 轻对组织的损害；使胶原的合成和分泌过 程受阻，以减少纤维和粘连形成；对突出 物有萎缩作用。
③复方丹参片或注射液：所含丹参酮 能扩张小血管，改善微循环及缺氧，促进 水肿吸收，能止痛安神。 ④山莨菪碱：动物实验的药理作用为 阻断组胺的作用，抑制溶酶体释放和依前 列醇（前列环素）的稳定产物合成，增强 粒细胞的抗炎作用，解除血管平滑肌痉挛， 改善微循环，或口服山莨菪碱每日3次，每 次10mg。
2、体格检查 脊柱常有轻度侧弯，棘突 旁常可有压痛及坐骨神经沿路压痛，直腿 抬高试验及加强试验阳性，相应神经支配 区感觉减退，肌力下降，生理反射异常。
3、特殊检查 X线摄片为常规检查， 可发现脊柱侧弯，腰椎生理曲度变直或呈 后凸，椎间隙左右不等宽前窄后宽，或间 隙变窄。CT扫描是诊断腰椎间盘突出症 的重要手段，对明确诊断及手术处理有指 导意义。当诊断有疑虑时，尤其是考虑有 脊髓神经根病变时，MRI有其特殊价值。 部分病人有时需行肌电图检查和椎管造影。
机械牵引床：病人仰卧，臀腰之间位 于牵引床两截床面之交界处，固定胸部、 骨盆，选定牵引力，从20kg-30kg开始，以 能减轻腰腿痛和病人耐受力为度，逐渐增 加牵引力。一有疼痛加重，立即减力。可 加力至接近体重，牵引时间为20-30min， 每日1次，1疗程10次。也有牵引力超过体 重加体重1半，有的报道牵引不当致脊髓损 伤，故需边牵引边观察。有的认为发病1年 以上者需重力牵引，超体重60%也安全满 意。前述牵引力要克服创伤摩擦力，而可 分开的无阻力牵引床需体重的1/4就可牵开。
（2）自身重力悬吊牵引 卧位牵引时， 病人可能防御性腰肌收缩，身体与床面的 摩擦阻力影响牵引效果。而悬吊牵引时， 病人腰部能完全放松，椎间隙增宽2.02.5mm，加上前后摆动、左右旋腰，按压 推拿，有的直立悬吊的效果不如颠倒悬吊， 均以能减轻症状为选择标准。
用吊绳系于胸带上悬吊，双手握横 杠法力弱不易坚持，可在横杠系两根吊带 圈，双手分别用手背套在圈内，手指抓住 吊带，可保安全，即使手力弱也能坚持。
医院三节床使腰、髋、膝三屈，腰前凸 变平，屈髋减少屈肌牵扯，屈膝减轻腘绳 肌对骨盆的牵引，都可能减轻疼痛，减轻 腰椎负荷。 陆裕朴（1983）术中在病人俯卧、摇 高腰桥时多次发现突出的椎间盘回缩。有 的用屈腰顶腹手法可使一些病人疼痛减轻， 其机制相同。
2、牵引 下腰部（L3）椎间盘的压力承担，以坐 位最大15.3kg/cm2(1500kPa)，站立时 9.6kg/cm2(941kPa)比坐位减少38%，卧位 3.5kg/cm2(342.2kPa)比坐位减少60%-70%。 平卧骨盆牵引时为卧位压力的20-30%。牵 引力占体重1半就可使椎体分离。腰椎间隙 牵引后可增宽0.15-0.25cm，密闭的椎间隙增 宽形成增宽距离乘以椎间盘面积的负压，牵 引拉紧后纵韧带可挤压和松动突出的髓核， 二者的合力有利于髓核的变形、还纳、改变 其与神经根的关系。
5、 种族 有色人种发病率低，如 非洲黑人、印第安人、爱斯基摩人，腰椎 间盘突出症的发病率明显低于其他种族。
6、妊娠、哺乳期 由于内分泌激素 的影响，韧带松弛、后纵韧带张力减低， 腰椎受力增大，易发生腰椎间盘突出症。
7、吸烟 吸烟对椎间盘的危害主要是： ①香烟中某些化学物质分子，使血管内 皮收缩，血管壁缺血、缺氧。椎间盘代谢日 渐恶化，代谢功能降低，从而促使椎间盘退 变。 ②咳嗽，特别是长期咳嗽，使椎管内压 力和椎间盘压力增高，久之，可加速椎间盘 退变甚至发生椎间盘突出。
因腰骶部活动度大，正处于活动的腰椎与 固定的骶骨和骨盆交界处，承受的垂直压 力和剪切应力最大，椎间盘易于蜕变或损 伤。所以腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出症发病 率最高。国内外文献报道腰4-5和腰5-骶1椎 间盘突出症约占本病的95%，部分病人可 以同时有2个或3个平面的突出。所不同的 是，国外以腰5-骶1椎间盘突出症最多，而 国内却以腰4-5椎间盘突出症、 马尾和神经根肿瘤、梨状肌综合征、脊柱 肿瘤、脊椎结核、腰椎滑脱、腰椎管狭窄 症、腰椎小关节紊乱、腰椎肌筋膜炎等。 可通过相应体格检查与CT或MRI区别。
三、 腰椎间盘突出症治疗方法的选择 （一）、非手术疗法 在腰椎间盘突出症的治疗当中，非手术 疗法约占90%，临床上不同程度的椎间盘 膨隆、突出或游离，伴有或不伴有坐骨神 经受压，有后关节骨性关节炎等，这些病 人的最终恢复率约占80%，非手术疗法并 不是保守的，而是有效的，大家必应该认 识到保守治疗并不等于治疗保守这个根本 的观点，事实证明保守治疗对绝大多数病 人都是成功的。
11、糖尿病 及某些代谢性疾病，糖 尿病等某些疾病可加剧动脉硬化，发生 血循环障碍，进而引起椎间盘周围营养 动脉的病变，血流量减少，椎间盘新陈 代谢障碍，故易产生椎间盘退变或椎间 盘突出。
二、临床诊断
（一）诊断依据 1、病史 有下腰部（包括腰骶部及臀 部）疼痛及下肢疼痛、麻木，经休息可缓 解，站立、行走及端坐后加重。
腰椎间盘突出症的诊断及治疗 方法选择
腰椎间盘突出症是临床上发病率较高的 一组疾病，据国人统计，腰腿疼痛病人约占 外科门诊病人的50%，占骨科门诊病人的 70%左右。而腰椎间盘突出症约占腰腿疼病 人的20%左右。在体力劳动者当中，患腰腿 疼的约占40%。1991年陆裕朴等报道，手术 治疗腰椎间盘突出症1324例，年龄14-72岁， 其中以21-45岁为最多见。男性病人占70%， 女性占30%。笔者自1991年至今共手术治疗 腰突症近5000例，年龄11-92岁，其中以2550岁最为多见。
非手术疗法的指征是：①年龄较轻， 初次或2次发作，病程较短者②下肢肌力 和感觉没有明显减弱，没有马尾神经损害， 在休息卧床后没有加重或有好转者；③影 象线检查没有椎管狭窄、明显的三叶形椎 管及突出物居中间位置者。
1、卧床 椎间盘内压以卧位最低，有利于突出 过程的停止和修复，改善血液淋巴循环， 促进创伤性化学性毒素和炎性水肿的吸收， 减少神经纤维变和粘连的形成，用硬板床 上铺10cm厚棉垫，自由体位，一般需要3 周，过久因活动少反易导致神经根粘连， 按摩推拿后也需要卧床。
一、诱因 1、 年龄 以25岁-55岁为多见。此 年龄段椎间盘变化较明显，而且劳动量 较大，与腰椎负重有关。 2、 性别 男性多于女性。约为4：1。 可能与男性劳动强度大、腰椎受伤机会 多、腰椎间盘退变重有关。
3、 身高 若身高超过正常男、女 的平均高度和有较大的腰椎指数者，易 患腰椎间盘突出症。通常的标准是：男 性＞1.8m，女性＞1.7m。 4、家族史 ①遗传因素：与基因遗 传有关。②环境因素：在相同或相似的 环境中成长。
各种不断更新的治疗仪都有上述治疗作 用。急性期用超短波、干扰电，慢性期 用红外线等。发病急性期有时热疗反使 疼痛加重，可使细胞内外水肿，增加神 经根受挤压，而冷疗可防止水肿，还可 提高肌束运动系统的敏感阈，使肌张力 降低而减轻疼痛。
急性期过后则宜用热疗，使细胞代谢增 加，促进酶的反应速度加快，扩张血管， 增加血流量，给受挤压缺血组织提供大量 氧气，使肌肉结蒂组织的伸展性提高，可 减轻疼痛。 LIDP的腰腿痛多集中放射到几处固定 的痛点上，在这些痛点施行针灸或强力按 摩弹拨，可直接抑制其致痛的恶性反射弧， 改善致痛处的病理进程，可收到很快解痉 止痛的疗效。
8、体力劳动 特别是重体力劳动、举 重以及其他脊柱受力的体育运动，使腰椎 负重大，又难以避免在各种非生理姿势下 负重。这就要求腰椎和椎间盘随时承受各 种不同的外力，如超过其承受能力或一时 不能适应外力的传导，即可能引起外伤， 久之可发生积累性劳损。既可加速椎间盘 退变的过程，又可能在椎间盘退变的基础 上产生突出。在脊柱屈曲位劳动时，最易 发生腰椎间盘突出。