高血压患者社区健康管理PPT课件
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对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转 诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（转诊记录单 ？）
18
③随访分类—控制满意者处理
预约。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症 或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
取社区居民与管理对象的配合。 调整
根据分析结果及时调整管理方式与管理策略。
5
源自文库
二、高血压管理内容与方法
（一）服务对象
常住居民 35岁及以上 原发性高血压患者。
6
（二）服务内容 1、高血压筛查和行为干预
（1）首诊测血压（首诊的概念不变）
辖区内 35岁及以上 常住居民 每年在其第一次到社区卫生服务机构就诊
15
①测量血压并评估是否存在危急症状 如出现：
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、 心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高 于正常等危险情况之一 存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。
若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半
年测量1次血
压，并接受医务
12
2019/10/13
13
2、高血压患者社区健康管理
（1）建立健康档案
明确诊断的原发性高血压患者 建档表单包括：
封面 个人基本信息表 健康体检表 高血压患者随访服务记录表 其他医疗卫生服务记录表。
14
（2）随访干预
将高血压患者纳入规范管理 建立随访登记表，每年至少(面对面)随访4次，监测 血压变化 根据病情变化情况增加随访次数 填写《高血压患者随访服务记录表》
人员的生活方式
指导
9
（4）分类处理
①收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，在一周 内非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊 ；
2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者 纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指 导和行为干预。
8
（3）筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查
高血压患者社区健康管理
1
一、高血压管理原则与要求 （一）高血压管理原则
在社区建立完善的高血压健康管理体系 通过筛查, 及时发现高血压患者 为高血压患者建立规范的健康档案 为患者提供系统、规范的个体化生活方式
干预和药物治疗指导
2
（二）高血压管理要求
1、动员 加强社区动员，告知服务内容和意义，使更多的患者和居
5、记录
每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
6、归档（缺失表单、数据没及时更新）
《高血压患者随访服务记录表》
《健康体检表》
按居民健康档案要求交由专责人员整理归档。
4
（二）高血压管理要求
7、利用 定期整理分析
反馈 向上级部门报告重点问题与重要发现。 及时向社区居民与管理对象反馈管理情况，争
民愿意接受服务。 2、筛查 35岁以及上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机
构就诊时为其测量血压，并做好登记。 3、确诊 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
3
（二）高血压管理要求
4、随访
每年至少随访4次，并且至少要有一次是面对面随访；入户、门 诊、电话随访相结合。
对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务机构医务人 员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
PS:降压目标
普通高血压:<140/90mmHg 老年人:收缩压<150mmHg 伴糖尿病或肾病:<130/80mmHg
19
（3）健康检查
每年至少进行1次较全面健康检查（高血压患者知情选择的 情况下）
体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、 淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力 和活动能力的一般检查。 （65岁以上老年人：自我评估、 认知、情感；老年人女性：妇科检查）
测量血压，并做好记录。
7
（2）慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：
① 血压水平为130-139/85-89mmHg； ② 现在吸烟者； ③ 空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L； ④ 血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L； ⑤ 男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm
10
②收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于 85-89mmHg之间 每半年至少测量1次血压 生活方式指导和行为干预 督促其进行自我保健管理 ③收缩压＜130mmHg且舒张压＜85mmHg 指导其每年至少测量一次血压
11
（5）登记
门诊日志：首诊测压登记栏目（如何避免重复？） 首诊血压异常者登记筛查本（没有追踪测血压） 随访血压异常者确诊登记本 高血压病人管理登记本
进行健康状况和生活方式评估。与患者一起制定生活方式改进 目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立 即就诊。
根据患者血压控制情况和症状体征进行评估和分类干预。 17
③随访分类—控制不满意者处理
对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒 张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从 性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压 药物，2周时随访。
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②若不需紧急转诊，则进行普通随访
询问上次随访到此次随访期间的情况。测量身高、体重、心率 ，计算体质指数（BMI）。正常范围： 18.5≤BMI＜24
有针对性的健康教育。询问患者疾病情况和生活方式，包括体 育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既 往所患疾病，了解患者治疗及目前用药情况。
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③随访分类—控制满意者处理
预约。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症 或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
取社区居民与管理对象的配合。 调整
根据分析结果及时调整管理方式与管理策略。
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源自文库
二、高血压管理内容与方法
（一）服务对象
常住居民 35岁及以上 原发性高血压患者。
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（二）服务内容 1、高血压筛查和行为干预
（1）首诊测血压（首诊的概念不变）
辖区内 35岁及以上 常住居民 每年在其第一次到社区卫生服务机构就诊
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①测量血压并评估是否存在危急症状 如出现：
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、 心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高 于正常等危险情况之一 存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。
若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半
年测量1次血
压，并接受医务
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2019/10/13
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2、高血压患者社区健康管理
（1）建立健康档案
明确诊断的原发性高血压患者 建档表单包括：
封面 个人基本信息表 健康体检表 高血压患者随访服务记录表 其他医疗卫生服务记录表。
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（2）随访干预
将高血压患者纳入规范管理 建立随访登记表，每年至少(面对面)随访4次，监测 血压变化 根据病情变化情况增加随访次数 填写《高血压患者随访服务记录表》
人员的生活方式
指导
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（4）分类处理
①收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，在一周 内非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊 ；
2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者 纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指 导和行为干预。
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（3）筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查
高血压患者社区健康管理
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一、高血压管理原则与要求 （一）高血压管理原则
在社区建立完善的高血压健康管理体系 通过筛查, 及时发现高血压患者 为高血压患者建立规范的健康档案 为患者提供系统、规范的个体化生活方式
干预和药物治疗指导
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（二）高血压管理要求
1、动员 加强社区动员，告知服务内容和意义，使更多的患者和居
5、记录
每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
6、归档（缺失表单、数据没及时更新）
《高血压患者随访服务记录表》
《健康体检表》
按居民健康档案要求交由专责人员整理归档。
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（二）高血压管理要求
7、利用 定期整理分析
反馈 向上级部门报告重点问题与重要发现。 及时向社区居民与管理对象反馈管理情况，争
民愿意接受服务。 2、筛查 35岁以及上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机
构就诊时为其测量血压，并做好登记。 3、确诊 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
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（二）高血压管理要求
4、随访
每年至少随访4次，并且至少要有一次是面对面随访；入户、门 诊、电话随访相结合。
对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务机构医务人 员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
PS:降压目标
普通高血压:<140/90mmHg 老年人:收缩压<150mmHg 伴糖尿病或肾病:<130/80mmHg
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（3）健康检查
每年至少进行1次较全面健康检查（高血压患者知情选择的 情况下）
体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、 淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力 和活动能力的一般检查。 （65岁以上老年人：自我评估、 认知、情感；老年人女性：妇科检查）
测量血压，并做好记录。
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（2）慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：
① 血压水平为130-139/85-89mmHg； ② 现在吸烟者； ③ 空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L； ④ 血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L； ⑤ 男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm
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②收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于 85-89mmHg之间 每半年至少测量1次血压 生活方式指导和行为干预 督促其进行自我保健管理 ③收缩压＜130mmHg且舒张压＜85mmHg 指导其每年至少测量一次血压
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（5）登记
门诊日志：首诊测压登记栏目（如何避免重复？） 首诊血压异常者登记筛查本（没有追踪测血压） 随访血压异常者确诊登记本 高血压病人管理登记本
进行健康状况和生活方式评估。与患者一起制定生活方式改进 目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立 即就诊。
根据患者血压控制情况和症状体征进行评估和分类干预。 17
③随访分类—控制不满意者处理
对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒 张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从 性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压 药物，2周时随访。
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②若不需紧急转诊，则进行普通随访
询问上次随访到此次随访期间的情况。测量身高、体重、心率 ，计算体质指数（BMI）。正常范围： 18.5≤BMI＜24
有针对性的健康教育。询问患者疾病情况和生活方式，包括体 育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既 往所患疾病，了解患者治疗及目前用药情况。