二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细

一、总体要求

1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在17个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下17个管理条目，条目上方空3厘米统一贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录

文件盒1：科室管理

1)科室业务简介

2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）

3)科室业务发展规划

4)院周会记录本

5)科务会记录本

6)科室获得的荣誉和奖励

7)科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）

8)临床诊疗指南（医院统一购买并下发）

9).临床技术操作规范（医院统一购买并下发）

文件盒2：依法执业管理档案

1）目录

2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}

3）医院下发的依法执业的相关文件

4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}

5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}

文件盒3：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）4）三基培训记录及考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）5）业务培训记录与考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）临床诊疗指南及操作规范培训记录与考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

文件盒4：医疗质量安全管理及持续改进记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评价、半年总结）

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

文件盒5：医疗技术准入管理

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）科室的一、二、三、四类技术目录

4）实施分级管理：

①科室各级手术目录

②科室医师手术分级

③医院手术分级授权文件

5）科室专业分组表及医师分工架构图

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

文件盒6：医疗技术及风险管理

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程

5）医疗技术管理报表（月报与年报）

6）科室的持续改进记录

7）职能部门的监管记录

文件盒7：各类记录本管理档案{必须有2017年1月1日至今内容}

1）目录

2）危重病人抢救记录本

3）疑难危重病例讨论记录本

4）医疗安全业务学习本

5）死亡病例讨论记录本

6）科室医师交接班记录本

7）科室护士交班记录本

8）危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表}

9）职能部门的监管记录

10）科室的持续改进记录

文件盒8：临床教学管理

1)目录

2）医院下发的相关文件

3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表

4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

5)进修、实习医生讲座

6)教学总结

文件盒9：药品管理记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2017年起）

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例

G、每季度抗生素的耐药品种排位

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

文件盒10：临床路径管理和单病种质量控制记录档案1)临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录

（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

（9）临床路径检测指标汇总表

（10）职能部门的监管记录

（11）科室的持续改进记录

2）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表

（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程

（5）单病种质量信息登记表

（6）职能部门的监管记录

（7）科室的持续改进记录

文件盒11：感染管理记录档案

1）目录

2）医院感染管理文件

3）医院感染管理制度

4）感染预防与控制（各种记录本）

5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）医院感染质控手册

8）职能部门检查记录

9）科室特色管理

E、文件盒12：医疗安全、不良事件记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗安全（不良）事件汇总登记表

4）高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者

（4）预计手术等治疗效果不佳者

（5）本人对治疗期望值过高者

（6）对交代病情重表示难以理解者

（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者

（9）有医疗纠纷倾向的患者

（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者

（12）由于交通事故有可能推诿责任者

（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录:

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录

D、处理结果

改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录

D、处理结果

E、改进措施

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

文件盒13：出院病人管理记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件（含出院患者随访制度）

3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预变异和退出原因分析记录

5）出院便民服务措施流程

6）每月出院病人满意度调查统计表

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

文件盒14：医德医风管理（监察室提供）

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九不准等）2）科室优质医疗服务项目（含优质服务60条等）

3）廉洁自律、员工行为规范等

文件盒15：住院超30天患者管理与评价

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价}

4）职能部门的监管记录

5）科室的持续改进记录

医学文件盒16：设备管理

1.上级下发的相关文件、设备目录

2.设备说明书

3.仪器设备操作规程，使用流程

4.科室设备使用记录、维修记录

5.计量强检证书

6.设备操作者的操作证书

7.医技科室设备的科室质控记录

8.职能部门的监管记录

9.科室的持续改进记录

文件盒17：其他文件

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝

如：科室所独有的档案。

注：1、ICU、麻醉科、血透科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学管理与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。

2、骨科、妇产科重点专科管理相关资料。

2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。

3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。