肠外营养课件

肠外营养液配置思路
• 例：患者男性，50岁，体重60公斤， 肠梗阻开腹探查小肠部分切除术后， 现进行完全肠外营养支持治疗。
肠外营养液配置思路
• 计算需补充热量 术后早期、应激状态 25kcal/kg×60=1500kcal
肠外营养液配置思路
• 分配葡萄糖和脂肪承担的热卡，按50%： 50% 1500kcal×50%=750kcal
每日非蛋白质热量摄入推荐
全肠外营养 ( TPN )基本成分


水 碳水化合物 脂 肪 氨基酸 维生素 电解质 微量元素
水
• 一般工作量的成人每日需水量30-40ml/kg
• 体温大于38℃，每升高1 ℃需水量增加10% • 充血性心衰、肾衰时减量，胃肠丢失时增加。
碳水化合物
肺部疾病
• 特点：COPD体重下降， 能量消耗增加， 而 营养摄入减少。ARDS常继发于脓毒症和全 身性炎症反应， 蛋白质的严重分解及合成 下降。呼吸肌肌力的受损造成脱机困难。 • 要点:补充适当(中等量)的营养素(糖、脂肪 、蛋白质)为宜，营养支持时以脂肪提供 50 ％的非蛋白质热量，有助于减少 C02 的产 生。限制液体入量,补充磷制剂。
并发症的监测
• 24小时出入水量 • 血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须 在营养支持的前三天每天监测一次。 • 血糖 • 甘油三脂 • 肝肾功能、肝、胆囊超声、骨密度
能量的计算
• 基础能量消耗（BEE）×应激系数： 男： BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+ 5.0033H-6.7750A 女： BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A (W：体重,Kg；H：身高, cm； A：年龄，年) • 间接测热法： • 拇指法则：25-30Kcal/(Kg.d)
支链氨基酸
• 支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包 括缬，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特 殊作用：骨骼肌的能量来源；在肝性脑病有利于 对脑内氨基酸谱失衡的纠正；丙氨酸和谷氨酰氨 的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。 • 标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液 中为40%。使用后有更多的氮储留。
肠外营养液配置思路
• 其他配方 水溶性维生素 脂溶性维生素 微量元素 电解质 每1000kcal热量补钾1g • 合计约2400ml，静脉泵入，100-120ml/h。
维生素
• 脂溶性维生素：Aபைடு நூலகம்D、E、K • 水溶性维生素：B、C、叶酸、烟酸、泛酸
总结肠外营养每日推荐量
• • • • 能量 20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1~1.5ml] 葡萄糖 2~4g/(kg.d) 脂肪 1~1.5g/(kg.d) 氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d) 电解质（肠外营养成人平均日需量） 钠 80~100mmol 钾 30~50mmol 氯 80~100mmol 钙 5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol 脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg 微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug 钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg
氨基酸
• 作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解 产能。 • 氮平衡 摄入量=排出量
• 不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）
婴儿 年长儿 成人
2.5 1~2.5
脓毒 多发 血症 创伤 0.8~1 2.1~2.6 1.5 1.8
术后
烧伤
1.5~3
• 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 • N：NPC应在1：100~150kcal为宜
围手术期
• 特点：许多疾病可引起不同程度和类型的 营养不良，营养不良病人手术后死亡率和 并发症发生率明显增加。 • 要点：热氮比为 100～150kcal：1gN 的比例 计算氮量。 对于大多数病人可按 25kcal／ (kg·d)， 氮量为 0.16g／(kg·d)给予。恶性肿 瘤病人则应尽可能在 7~10 天尽早手术。
肠外营养
（Parenteral Nutrition，PN）
肠外营养（PN）的概念 parental nutrition
• 从静脉供应病人所需要的全部营养要素， 包括足够的热量、必需氨基酸和非必需氨 基酸、维生素、电解质及微量元素，使病 人在不进食的状况下仍然可以维持良好的 营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可 以继续生长发育。
• • • • 能量首选来源 提供50％~70％非蛋白质热量 <7g／kg.d(5mg／kg．min ) 严重应激状态<250g/day，输注速度< 3mg／kg ．min
脂肪乳
• 占总能量的20％~30％(应激状态可达50％) • 1-1.5g/kg ▪ d，< 2g／kg▪d
• 特点：容量小；热量高；有足够的胆碱供日常 所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输 入。 • 中/长链脂肪乳、含橄榄油脂肪乳、含鱼油脂 肪乳
• • • • •
肠外营养液配制注意事项
• 葡萄糖液PH值约3.5-5.5，不能直接与脂肪 乳剂混合 • TNA 液的配制顺序 • 磷制剂和钙制剂需充分稀释之后才能混合
各种代谢状态及疾病 的营养支持
老年人
• 特点：生理功能和应激能力下降，能量消 耗降低，维生素 D 摄入低，钙吸收下降约 50％，高血糖，高血脂。 • 原则：首选肠内营养，纠正老年人的营养 不良不能操之过急，积极治疗原发疾病。 • 要点:按 25kcal／(kg.d)，糖：脂比例 2：1， 氮 0.16g／(kg．d)给予,限液，最好中心静脉 输入。
肾衰竭
• 特点：血尿素氮及血肌酐升高，水、电解 质和酸碱平衡失调 • 要点：非透析的 CRF病人蛋白质摄入量为 0.6g／(kg·d)，8种必须氨基酸，能量摄入应 为 30kcal／(kg，d)，脂肪能量不超过总能量 的 30％，每日摄入的钾量应少于 2500mg。
肝硬化
• 特点：葡萄糖的耐受性降低并伴有胰岛素 抵抗。脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸及 甘油三酯增高，酮体生成增加。低蛋白血 症、腹水、水电解质及酸碱平衡失常。
肠外营养输注途径
• 经外周静脉：短期肠外营养(<2 周)、营养 液渗透压低于 900mOsm／L；中心静脉置管 禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者 • 经中心静脉：经颈内静脉、锁骨下静脉或 上肢的外周静脉达上腔静脉(PICC)
肠外营养液渗透压估算
• 氨基酸浓度*100 7%氨基酸 700mOsm/l • 葡萄糖浓度*50 7.5%葡萄糖 375mOsm/l • 10%脂肪乳约为300mOsm/l，20%脂肪乳约 为350mOsm/l,30%脂肪乳约310mOsm/l • 0.9%氯化钠为308mOsm/l，1%氯化钠为 340mOsm/l • 10%氯化钾为2666mOsm/l
肠外营养系统
• 多瓶串输：不宜提倡
• 全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)： 方便、合理
肠外营养的并发症
• • • • • • • • 再喂养综合征：低磷、低钾、低镁血症等 高糖血症和低糖血症 代谢性酸中毒 高甘油三酯血症 二氧化碳(CO2)产生过多 肝胆并发症：肝脂肪浸润、胆汁郁积 代谢性骨病 导管性脓毒症
肠外营养液配置思路
• 计算葡萄糖用量 750kcal÷4kcal=187.5g 其中10%葡萄糖 500ml 50%葡萄糖280ml
肠外营养液配置思路
• 计算脂肪乳用量 750kcal÷9kcal＝83.4g 其中20%脂肪乳250ml 30%脂肪乳100ml
肠外营养液配置思路
• 计算氨基酸用量 根据热氮比，按150kcal：1g，需氮10g 其中：5%氨基酸（18AA）250ml，含氨基 酸12.5g，氮2g，需1250ml
• 要点：采取“减量使用”的策略，支链氨 基酸，葡萄糖< 150～180g／d，脂肪应用应 控制在1g／kg· d 范围内，MCT／LCT 乳剂对 肝硬化病人更为理想。
脑损伤
• 特点:急性脑损伤时，应激及使用糖皮质激 素导致高分解代谢,内脏蛋白和骨骼肌大量 丧失。静息代谢能量消耗可达预测值的 140~200％，平均每天丢失氮20g 左右。 • 要点：尽早营养支持， 48 小时，适当限制 液体的摄入。颅内压升高未得到控制的病 人，应慎用肠外营养，注意补锌。
营养支持的目的
营养 支持
维持氮平衡 保存瘦肉体
维护细胞、组织 器官的功能，促 进病人的康复
PN的适应症
不能或不宜进食 >5-7天 消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者
PN常用适应症(1)
(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、 严重腹泻、顽固性呕吐 (4)胃肠道梗阻 (5)高分解代谢状态 ：严重感染、严重烧伤、多发 创伤
谷氨酰氨（Gln）
• 应激状态时，是条件必需氨基酸
• 小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源 物质 • 支持肝脏，预防脂肪肝 • 具有重要的免疫调节作用 外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数， 提高CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能 • 肠外途径提供Gln可促进危重病人的蛋白质合成， 明显改善氮平衡，减少肠道细菌移位
糖尿病
• 特点：胰岛素缺乏使糖、脂肪、蛋白质合成下 降而分解代谢增加。需限制主食和水果的摄入 量，维生素的来源不足，神经病变的诱因之一 。容易并发感染以及多脏器的慢性损害。 • 要点：动态监测血糖，空腹血糖 4.44~6.66mmol／L，应激状态应激状态 5.55~11.1mmol／L 之间，病情平稳者5.55～ 8.33mmol／L。有报道谷氨酰胺可增加胰岛素 介导的葡萄糖利用，使血糖降低。
电解质
• • • • • 钠、钾、钙、镁、磷 维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡 参与糖、蛋白质和能量代谢 维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能 血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性
微量元素
• 包括铁、铜、锌、碘、锰等14种必需微量 元素 • 作用：物质代谢的辅助因子、基因调控、 构成蛋白质空间结构、抗氧化剂
心力衰竭
• 特点:心源性恶病质，热量消耗增加,热量摄 入不足、缺氧致内脏蛋白合成降低。
• 原则：血流动力学稳定后实施，正规的营 养监测评估和给予营养支持治疗。 • 要点：非蛋白质热量 20~30Kcal／(kg．d)， 糖脂比为 6：4，热氮比 100~150(Kcal):1(g) 。选用高浓度，24 小时内均匀输入。
PN常用适应症(2)
(6)中重度急性胰腺炎
(7)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (8)炎性肠道疾病 (9)严重的妊娠反应或神经性厌食
院内肠外营养支持的禁忌症
• 胃肠功能正常、适应肠内营养或 5 天内可恢复胃 肠功能者 • 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 • 需急诊手术、术前不能因实施营养支持而延误治 疗 • 心血管功能障碍或严重代谢紊乱需要控制者