治疗慢性心功能不全的药物

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第二节 常用药物
强心苷类（Cardiac glycosides，1775)
来源于植物 洋地黄毒苷
地高辛
毛花苷-C
毒毛旋花子苷-K
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化学结构
强心苷= 苷元
＋
糖
甾核、不饱和内酯环
葡萄糖、稀有糖
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构效关系
1.苷元：是强心苷作用的关键部位
①C3位β–羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为α构型失效 ②C14位β–羟基（强心必需) ③C17位β–不饱和内酯环（打开，被饱和失效） ④甾核上“OH”数目影响药动学（ OH多 极性高）
强心苷
④心肌收缩力
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强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶
正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％） Na＋
（治疗量）
Na＋-Ca2+交换
内Ca2+（Ca2+内流、释放)
中毒机制：酶活性抑制 Βιβλιοθήκη Baidu 30% 中毒
（过量）
（心律失常）
细胞内失K+
最大复极电位 接近阈电位 自律性
0相除极速度、幅度 传导抑制
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结果： （1） 衰竭心脏输出量
衰心 心收缩力 CO 交感张力 外阻
强心苷
恶性循环，CO进一步减少
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（2）不增加/降低心肌氧耗量，
衰心工作效率[
作功 耗氧量
]
①室壁张力 T=P(室内压）×R(心室半径）
心肌耗氧因素 ②心率 ③收缩时间
心率 （耗氧量 ）
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血
管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，
心肌肥厚、醛固酮分泌
3、精氨酸加压素增多：收缩血管
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4、内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构 5、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多（巨噬细胞、 心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用 6、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张 血管（多为有益）
水平
降低血浆肾素及NE水平，升高心钠素
中毒量 直接兴奋交感神经中枢和外周交感神经
兴奋延脑极后区催吐化学感受区
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（二）对肾脏的作用
强心苷
CO
肾血流量
Na+-K+-ATP酶（肾小管细胞） Na+重吸收
利尿
抑制RAAS活性
（三）对血管的作用 正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少， 心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部 血流增加
2、结构变化 ①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量 ） ②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增
加，心肌组织纤维化
③心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态
和功能改变）
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二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）
1、交感神经系统激活
NE浓度升高：胞内Ca2+ ,心肌损伤
血管收缩（后负荷 ）
细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动
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对心率的影响
减慢CHF心率 （负性频率）
反射性兴奋迷走神经
直接增敏窦、弓压力感 受器和兴奋迷走神经
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对心肌电生理的影响
电生理特性 自律性 传导性 有效不应期
窦房结 降低
心房 缩短
房室结 浦肯野纤维 增高
收缩性 ）
.
前负荷（心室肌在舒张末期所承受的
压力，即左室舒张末压）
后负荷（泵血阻力）、耗氧量、心率
① 收缩功能障碍（心肌收缩性 ） ② 舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低） ③ 血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指
数、心室压、±dp/dtmax医学；课左件pp、t 右室舒张末压、右房压4 ）
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慢性心功能不全症状
动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力
肺充血
呼吸困难（劳力性、端坐）
肝淤血
上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化
静脉系统淤血
消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐
肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退
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一、CHF时心肌的功能和结构变化
1、功能变化
影响心功能的因素：收缩性（Ca2+
治疗充血性心力衰竭药
Drugs Used in Congestive Heart Failure
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第一节 概述
充血性心力衰竭
congestive heart failure ，CHF
由于不同原因引起的心脏损害，导致心排血量 减少和心室充盈压升高，是以组织血液灌注不足及 肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的综合征。
毒毛花苷-K（4个“OH”） 速效、短效 洋地黄毒苷（1个“OH”） 慢效、长效
2.糖
数目 稀有糖
作用加强 维持久
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一、药理作用
(一）对心脏的作用
1.正性肌力作用（positive inotropic action)
直接作用于心脏（在体、离体、体外培养
细胞） 收缩加强、敏捷
表现：① 心脏左室压力上升最大速度（dp/dtmax) ② 心肌最大收缩速率(Vmax）－收缩速 度加快（敏捷） ③ 左室功能曲线左移、上升（见图）
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三、 受体信号转导变化
1. 1受体下调，密度 2.1受体与G蛋白脱藕联，Gs
心脏对 受体激动药敏感性
，cAMP
阻断药治疗CHF的依据
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四、CHF药物治疗的演变
心肾模式（洋地黄和利尿药，40~60年代）
心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代）
神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑 制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
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五、治疗CHF药物的分类
1、强心苷类：地高辛等 2、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 3、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 4、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、β受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、其他（非强心苷类正性肌力药）：磷酸二酯酶抑制药 （米力农、维司力农等）、 β受体激动药 等
减慢 缩短
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4. 对心电图的影响
治疗量：T波压低，双相，倒置
ST-T波呈鱼钩状
P-R间期延长（房室传导减慢）
Q-T间期缩短（复极加快，浦肯
野纤维、心室肌APD缩短）
P-P间期延长（心率 ）
中毒量：各种心律失常
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对神经及内分泌的影响
治疗量 反射性兴奋迷走N
敏化心肌对乙酰胆碱的反应性及对 迷走N的直接兴奋作用