血液透析并发低血压的原因及预防处理

血液透析并发低血压的原因及预防处理透析过程中25%～50%的患者可能发生低血压，是透析最常见的并发症之一，可引起恶性循环。下面将对血液透析并发低血压的原因及预防处理小结如下。

低血压发生的常见原因

有效循环血容量不足：超滤脱水过多、过快是导致透析患者的有效循环血容不足的常见原因。透析脱水速度大于毛细管再充盈率

0.125ml/（kg·分），总量超过体重的4%～5%，易引起有效循环血容量不足，导致低血压。另外，开始透析时，血流速度过快，大量血液短时间进入体外循环，也可使循环血量减少，引起低血压。

透析液钠浓度过低和透析液温度过高：使用低于血浆钠浓度的透析液进行透析，血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等具有渗透活性的小分子物质被清除，导致血浆渗透压明显降低，水分从细胞外进入细胞内，引起有效循环血容量减少，引起低血压。过高的透析温度（>38℃）可使血液温度升高，皮肤、肌肉等血管反射性扩张，容量血管大量开放，外周血管阻力下降，引起低血压。

血液透析过程进食：进食可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，且胃肠道血管扩张，血液再分布于消化系统，导致有效循环血量减少，体循环平均充盈压急剧降低，产生低血压。

使用降压药或镇静剂：透析前或透析中服用降压药或镇静剂是引起透析低血压的常见原因，尤其是容量依赖性高血压患者。镇静剂，如：吗啡、安定，可降低透析的交感神经兴奋性，使患者对血容量

减少的反应减弱，外周血管阻力降低，出现透析中低血压。

严重贫血和低蛋白血症：严重贫血患者对血容量减少的应激反应差，血透中血容量减少时，机体不能有效提高血管阻力，容易产生透析低血压。

植物神经功能紊乱：植物神经功能紊乱被认为是出现低血压的重要原因之一。据报道，维持性血液透析患者>50%存在植物神经功能障碍，可表现为超滤后期交感神经张力降低。由于植物神经调节障碍外周血管对交感神经刺激反应减弱，血液透析中外周血管阻力下降，诱发加重透析中低血压。

低血压的预防

避免透析低血压，关键是预防。低血压引起患者不适，引起容量失衡，补液又可引起顽固的容量超负荷和高血压。esrd死亡首要原因是心血管疾病，控制高血压极其重要，所以必须预防透析过程中低血压的发生。

准确评估干体重，严格控制脱水量，防止脱水过量、过快。透析间期体重的增加不超过干体重的4%～5%，减少透析过程的脱水量；经济困难不能充分透析患者，应嘱患者减少进食含水食物，限制盐的摄入，避免脱水量过大。重视疾病恢复期肌肉量的恢复，以免过量超滤。透析开始血流量应由50ml/分起步。视血压和患者情况逐渐增加到200～250ml/分。一旦发生症状，应快速补液。严重贫血和低血压严重者上机时根据医嘱不排出预冲液。

选择合适的血液净化模式：对年老、体弱、心血管不稳定、经常发

生低血压的患者可采取以下治疗模式：①高低钠透析即在透析开始至结束前1小时内透析液钠浓度调至150mmol/l，透析结束前1小时降至135mmol/l，可以减少透析中低血压的发生。②序贯超滤和等容透析即在透析头1～2小时只单纯超滤而不透析，在清除水分同时，维持血浆尿素和钠浓度在最高水平，有利于血管内迅速再充盈。超滤结束后开始透析，将超滤率降至最低，但是在固定时间内影响透析充分性。③血液滤过：接受血液滤过治疗的患者，其心血管的稳定性明显优于血液透析。血液滤过时低血压发生率仅5%。

增加透析时间和透析次数：缓慢而长时间透析能够有效预防低血压，但需要增加透析时间，患者不易接受，需要耐心解释。对于对透析间期体重增长过多适当增加时间还不能解决的需要增加透析

次数。

严密监测：透析过程中密切监测透析患者的生命体征和病情变化，一般患者每小时监测1次，重症患者10～30分钟1次，出现低血压症状或患者虽无明显临床症状，但较透析前平均动脉压下降

30mmhg以上或收缩压降至90mmhg以下时应高度怀疑低血压，及时报告医生并采取相应措施：患者取头低脚高位，给予吸氧、减慢泵速、减少超滤量、提高透析液钠浓度、降低透析液温度或暂时改为透析旁路，同时静脉补液。透析结束后，嘱患者在床上平卧20～30分钟后再下床，避免突然坐起或站立，以免引起体位性低血压。

尽量避免在透析过程中进食：嘱患者增加正餐量，透析中不要进食，必要时可吃甜点。因未进食饥饿难耐最好在透析的前两小时吃，并

在进食前静注50%葡萄糖60ml。

温度调控：降低透析液温度使患者体温保持低于正常0.5℃，可以增加皮下血管收缩维持透析过程中血压稳定，对于预防低血压发生非常有效，所以设置透析液温度35～36℃，但是部分患者感觉不适。改善营养，纠正贫血：营养不良，低蛋白血症，贫血者，在进行充分透析情况下增加蛋白质、氨基酸及多种维生素的摄入。用促红细胞生成素促进红细胞的生成，纠正贫血。透析过程中使用白蛋白、血浆、浓缩红细胞补充血浆渗透压。透析结束可给予肉毒碱，因为肉毒碱缺乏可促进透析中低血压。

合理应用降压药及镇静剂：对经常性低血压者，透析当天停止服用降压药。透析过程中的严密监护，特别是高龄患者，密切观察患者血压。每30分钟～1小时测量血压1次，发现低血压倾向及时处理。透析前30分钟使用甲氧安福林2.5～30mg，可以增加外周血管张力，增加静脉回流和心输出量，透析过程中可追加1次。

低血压处理

透析过程中25%～50%的患者可能发生低血压，是透析最常见的并发症之一。低血压时，患者感觉不适，可引起各种并防症，并增加心血管病死率。紧急处理需要恢复血容量，具体措施如下：①给患者取平卧位或头低脚高位，吸氧。②快速输入生理盐水100～200ml，706代血浆100～150ml，也可用10%浓钠10～30ml、50% gs 60～100ml、20%甘露醇50ml或白蛋白、血浆、浓缩红细胞。③若输液500ml以上血压仍不回升，可用多巴胺等升压药并进一步检查原因，

给予相应措施。

参考文献

1 申请瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植.北京：人民卫生出版社，1999：2.