肺内孤立性结节(SPN)

ＳＰＮ的ＣＴ增强特点
（三）动态增强过程(时间--密度曲线): 恶性结节呈进行性增强 ,其时间密度曲线直达 峰值后形成一平台状 ;肺癌的动态增强曲线多 呈慢升慢降型 。 良性结节不强化或仅轻度强化 ,其时间密度曲 线为一水平直线 ;结核球多呈一低平曲线。 炎性结节在早期即迅速强化 ,强化速度高于恶 性结节 ,其峰值早于并高于恶性结节 ,达峰值后 迅速下降。呈快升慢降或快升快降型 肺癌的增强峰值高于结核球而低于炎性结节。
胸片发现SPN，下一步该怎么办
明确病灶，评价其特征，鉴别诊断，临床处理 影像学评价：影象学检查的任务是： ①检出病变；②定位诊断；③定性诊断。 临床综合评价：结合年龄大小、有无吸烟史、有 无原发恶性肿瘤病史及临床症状体征、身体状况 等，考虑处理办法： 观察等待、穿刺活检或立即手术治疗。
SPN的鉴别诊断范围
表现为结节周围多处低密度区。 主要为病变周围瘢痕性肺气肿 ,主要原因是 结核性纤维化所影响的范围以及炎症过程的 溶蛋白酶活性损害了毗邻肺组织
ＳＰＮ周围卫星病灶:
以结核瘤常见 ,偶见于肺癌。
良、恶性结节的鉴别：难
良性结节： 表现为圆形或椭圆形,分叶少而浅,结节内钙化 多见,边缘多数为长毛刺； 恶性结节： 形态多不规则，分叶多且深，周围以短细毛刺 或小棘状突起常见，胸膜凹陷征、空泡征、血 管截断或聚集征及供养血管等较常见。 误诊的主要原因是大多数征象在良恶性结节中 均可以出现。良、恶性结节的鉴别：难
CT导向穿刺活检
CT导向定位准确，常是目前获得术 前确诊主要方法。 但存在一定的假阴性率，正确率约 74%～94.5%
组织学检查
痰脱落细胞 支气管纤维镜 经皮肺穿刺活检 胸腔镜手术 开胸探查
肿瘤标记物
目前尚无特异性肺癌标记物，如下可参考。
神经特异性烯醇化酶（NSE）：
小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测 癌胚抗原（CEA）： 判断肺癌预后以及治疗过程的监测 细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）： 肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值 鳞状细胞抗原（SCC）： 肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。
ＳＰＮ的ＣＴ增强特点
(二 )增强的方式 肺癌直径 <3ｃｍ时 ,以均匀强化为主 ; >3ｃｍ时 ,以不均匀和周边强化为主。 鳞癌易发生坏死，增强与其他类型肺癌不同 , 多 表现为不均匀或周边强化 。 腺癌可均匀强化 ,部分充满黏液也可不均匀强化。 结核球以不强化及环状强化为主，延迟扫描时 , 结核球仍为薄壁环状强化 ,中心低密度区不变 。 错构瘤呈不强化、均匀或不均匀强化。 炎性假瘤呈均匀强化 ;如其中央有充满变性炎症 细胞的坏死组织 ,则呈环状强化。
核素扫描及PET（CT-PET）
核素扫描对恶性肿瘤肺癌诊断的阳性符合率约为 85% ～ 90% , 但假阳性率高达 15% ～ 25%, 对较小的 ＳＰＮ意义不大。 到上世纪末，分子核医学技术成为热点，作为医 学最尖端技术代表，正电子发射断层扫描技术 (PET) ,更是迅猛发展。展望 21世纪的影像学PET 将是诊断学的宠儿。 PET能更早期、灵敏、准确、定量地诊断和指导治 疗多种疾病，能反映人体细微生化变化，故称PET 为安全的“活体生化成像”。 CT、PET图象融合技术对SPN的研究已在临床应用
肺癌倍增时间约为 42ｄ至 18个月。肺内结 节短期内迅速增大(如 30ｄ内倍增 ),或生长 极为缓慢 (18个月以上无变化 )可考虑为良性。
一般结节小良性居多， 大结节恶性多。 但此处： A：肉芽肿 B：肾癌肺转移 C：纤维瘤 D：结肠癌单发肺转移
肿块边缘特征
①粗毛刺是由于血管 / 支气管或血管 / 细支气管周 围炎性细胞或肿瘤细胞浸润所致。 细小毛刺是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。 不能作为恶性的特定征象 , 但仍强烈提示为恶性改 变 ②分叶征（包含脐凹征、棘状突起征和锯齿征 ）， 常认为深分叶是小肺癌的表现。 ③肿块边缘光滑 : 良性比恶性 SPN 多表现为光滑边缘。 虽然ＳＰＮ边缘特征具有诊断价值 , 仅此征象定性 诊断不可靠 ,但强烈提示进一步考虑诊断。
CT
可较好地反映结节的形态学表现以及CT 密度特征，对SPN定性诊断更为有效； 目前，薄层高分辨CT及动态增强扫描对 于结节的定性诊断很有帮助。 对临床疑有肺部病变而胸片正常者，考 虑做CT检查。 CT被认为是较好的影象检查方法。
磁共振成象（MRI）
检出病灶的能力不如CT，对小于1cm的病 灶难于显示。对于较大结节，MRI也难于 显示其细微的形态学特点如边缘毛刺、 钙化、空洞等。 但有些良性病变如慢性肉芽肿、结核或 错构瘤等由于其内含有较多的纤维组织 与钙质或脂肪组织，有其特征性信号。
目前主张在胸平片基础上 进行高分辨率CT扫描，及增强扫描。 必要时CT导向穿刺活检。 条件许可时可做PET-CT检查。
首先应确定是否为SPN， 应将SPN与胸膜病变、肋骨病变、胸壁上的 病灶进行鉴别，还应注意区别人工伪影。 据报道SPN有10-20%为肺外阴影所误诊，可 在透视下旋转体位观察通常即可确定，必 要时加照斜位片及CT扫描。 是否单发？-应详细询问病史和体格检查。
对SPN进行鉴别诊断，是实际工作中常遇的难题。 SPN良性病变居多： 炎性肉芽肿（40-50%）（其中以结核瘤为多见）， 其他有肺错构瘤、支气管腺瘤、炎性假瘤、球形肺 炎、肺梗塞灶及肺动静脉瘘等则相对少见。 恶性SPN中： 以支气管肺癌为多（30-40%），其他的有单发转 移瘤（3-5%）、类癌（< 1%）、及其他。
表现为ＳＰＮ的几种常见良性 疾病的特点
球形肺炎: 系毒力较低的细菌感染所致炎症 , 临床有感 染症状 表现为肺内肿块,边缘模糊,密度偏低或见较 完整的支气管充气征;抗炎治疗可吸收。
表现为ＳＰＮ的几种常见良性 疾病的特点
肺内良性肿瘤 肺部肿瘤中 , 恶性占大多数 , 良性肿瘤仅占约 10% 。常见的有支气管腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、 血管瘤、平滑肌瘤等。 边缘光滑锐利、密度高或爆玉米花样钙化、密度 不均或有囊变区等为良性肿瘤较多见的征象。 少数错构瘤有特征性爆米花样钙化及含局灶性脂 肪区,在影象学上可定性。 其它肿瘤定性比较困难。
确定为SPN后 影像评价标准
位置、大小、形态、边缘 密度、空洞、钙化 周边及演变情况
部位
良性结节如结核瘤好发于上叶后段和下 叶背段 炎性肿块多位于下叶 恶性肿块多位于上叶前段、中叶、舌叶 或近胸膜的肺内。
病变大小与倍增时间
结节大小无特异性 ,但当病灶较大尤其直径 大于 5cm时应多考虑为恶性。 也有人认为结核瘤大小常为 2-3cm;炎性肿块 大小不定;恶性肿块直径多在 2-5cm之间。 结节的容积倍增时间诊断价值较大。(将病灶 容积增长一倍所需时间称为容积倍增时间。)
(一 )增强值的大小 恶性结节强化明显高于良性结节 增强前后ＣＴ值相差小于15为良性，16-24为不 定结节，大于25为可能恶性 相差 20Hu作为鉴别良、恶性结节的临界值 （对 恶性结节的敏感度98%，特异度73%） 急性炎症单位组织血流量增加 ,故其强化远高于 良、恶性结节。活动性炎性肉芽肿的强化也高于 恶性结节。 结核球、非活动性炎性假瘤（炎症机化）强化均 不明显。 肺血管性肿瘤如海绵状血管瘤及动静脉畸形多为 均匀强化,且强化高峰与肺内正常血管一致。
ＳＰＮ的动态增强ＣＴ扫描
检查技术与方法
CT扫描技术分为动态扫描与螺旋扫描 2种 对比剂的量应根据体重而定 （一般成人量100ml（300mg/ml）） 对比剂的注射速度应根据病情而定 （2-6ml/s） 每30秒钟扫描1次，直到5分钟 ＣＴ值测量: 对结节中心层面测量 兴趣区应避开坏死或钙化区
ＳＰＮ的ＣＴ增强特点
影像学评价
目前常用的影像学检查方法 传统Ｘ线检查、CT、MRI、核素扫描、 PET、CT引导下穿刺活检等， 每种方法有各自的优缺点， 胸部正侧位平片是基本检查方法。 CT被认为是较好的影象检查方法。
传统X线检查
包括透视、平片（高电压摄影）、支气管造影、 血管造影等。 胸部正侧位平片是基本检查方法。 透视观察病灶的三维、钙化及随呼吸运动的活 动情况比平片好，但其辐射剂量大。 有CT后，透视、支气管造影、血管造影等都基 本上被CT取代。
肺腺癌 的分叶 和毛刺
A：右中叶6mm的ＳＰＮ，具有良性特征. B：4 年后病灶长大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡 征边缘不清.手术证实为有神经内分泌功能的大细胞肺癌
表现为ＳＰＮ的几种常见良性疾病的特点
结核球: 常有结核病史,上肺尖后段及下叶背段多见, 大多 4cm以下,缺乏结节堆集性,边缘较清晰, 或有纤维索条 ,,其间可有钙化灶，结核球内 的偏心空洞位于近肺门侧 (向心性 ),与癌性 空洞的远离肺门侧 (离心性 )正好相反。病 灶周围可见卫星灶;增强扫描可见周边强化或 不强化。
ＳＰＮ内部结构
①ＳＰＮ密度多为均匀性的 , 肿块小、密度高多见于结核瘤 ,直径大于 4cm的结核瘤密度多不均匀 ; 炎性肿块密度较淡 ,或呈蜂窝状 ,在多个 方位上观察其大小、形态不一致 ; 恶性结节各方位上观察多较一致 ,中心密 度较高 ,外围密度较低或有深浅不一的结 节影。
ＳＰＮ内部结构
②ＳＰＮ内部结构不均匀 空泡征：多为2～3mm大小，空泡征是未闭塞的小支气
SPN动态增强过程(时间--密度曲线):
关于ＳＰＮ的研究新进展及展望
ＳＰＮ研究已从解剖、组织形态的影像研究发展到细胞 水平 ,进入分子生化领域。
分子影像学：是在分子水平上对活体特征及生物进程
成像 ,侧重于疾病的基础变化。分子影像学可明确疾病 的分期、分型 ,判断肿瘤的恶性程度及预后 ,提高临床 诊治的水平。 ＳＰＮ的分子影像学表现是值得进一步深入研究的方向。 癌基因与肺癌的发生、发展的关系引起了人们的关注 , 运用基因诊断发展迅速,已揭示多种癌基因与肺癌的发 生、发展密切相关。 分子核医学技术成为热点,作为医学最尖端技术代表 , 正电子发射断层扫描技术 (ＰＥＴ) ,更是迅猛发展。 CT-PET融合技术的应用
肺内孤立性结节（SPN）
Solitary Pulmonary Nodule
肿瘤外科 刘玉银
定义
肺内孤立性结节是指 直径小于 3cm类圆形的病灶， 无肺不张、卫星灶， 亦无局部淋巴结肿大。
直径大于 3cm的病灶称为肿块。
前言
SPN定性诊断一直是重点和难点 它直接关系到治疗方案的选择及其预后的判断 这也是一个全世界范围的难题。是目前研究 的热点和难点。 在美国每500份胸片就会检出一个新的SPN患 者，其中90%为无症状的偶然被发现。每年有 超过150000位的SPN新患者。
管或肺泡，此征多见于腺癌。
空洞 :癌性空洞，结核空洞 , 炎性肿块空洞。癌性空洞
常为不规则厚壁（远侧）偏心空洞.结核球的空洞多为 近侧偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周围常见卫星灶。 炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。
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钙化:最常见于错构瘤和结核球；错构瘤30%有爆米花
样钙化，结核球常见弧形或环形钙化；而砂粒状钙化常 见于恶性结节，但很少见。
ＳＰＮ周围改变
(2 )血管集束征 :
该征ＣＴ表现 ①一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。 ②肺内血管受牵拉向结节方向移位。 ③血管到肿瘤缘截止。 血管集束征在肺癌中发现率高于其他ＳＰＮ ,且 多见于腺癌。 球形肺炎周围血管集束征 ,血管扩张增粗 ,但无 僵直、牵拉表现。
ＳＰＮ周围改变
ＳＰＮ周围肺气肿 :
ＳＰＮ呈毛玻璃样密度：鉴别较难，磨玻璃影是多
种疾病，如炎症，局灶性纤维化，腺瘤样增生及小腺癌 常见的影像表现
结节的密度及内部结构特征有助于鉴别： A：肉芽肿内钙化；B：错构瘤内爆米花样钙化 C：肺癌坏死区
ＳＰＮ周围改变
1)胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等。
胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等 ,均为胸膜凹陷（PI） 的不典型表现,且在ＳＰＮ中有重要诊断价值。 PI在良恶性病例中均可出现 ,它不是肺癌的特征性表现， 恶性结节中的发生率为 61 .5%～78.9% ，以腺癌为最高, 良性结节为 10 %～33 % ,良性结节如感染 ,结核球也可有 此征象但发生率低。 PI形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与病灶广基胸膜 粘连 ,常常是炎性肿块的重要征象。