2019版18项医疗核心制度

医疗核心制度目录　

一、首诊负责制度　································１　

二、三级医师查房制度···························３　

三、会诊制度···································５　

四、分级护理制度　·······························８　

五、疑难病例讨论制度··························１８　

六、危重患者抢救制度··························２０　

七、手术（有创操作）分级管理制度···············２１　

八、术前讨论制度　······························２３　

九、手术安全核查制度··························２５　

十、查对制度··································２８　十一、病历书写规范与管理制度　··················３１　十二、值班与交接班制度　························３５　十三、输血申请审核登记和用血报批登记制度（临床用血申请分级管理制度）····························３８　十四、死亡病例讨论制度　························４０　十五、医疗新技术、新项目准入准入制度　··········４２　十六、抗菌药物分级管理制度····················４６　十七、危急值报告制度··························４８　十八、信息安全管理制度　························５３

一、首诊负责制度

（一）首诊科室及医师应须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。　

（二）诊断为非本科疾病的，属普通患者要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其它科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿患者；属急危重抢救患者的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其它科室会诊；被邀会诊科室的医师须在１０分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。　

（三）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。　

（四）属复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。　

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（五）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。　

（六）属需要抢救的急、危、重症患者，须根据病情进行病史询问和必要的处置，需要时应请相关科室会诊，根据会诊意见做进一步处置。在患者病情稳定之前不得转院；因医院设备和技术条件所限，须经科主任同意后，决定是否可以转院，若病情允许转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意后方可转院；首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。　

（七）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。　

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二、三级医师查房制度　

（一）建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。　（二）科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房至少２次，主治医师每日查房１次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房２次。　

（三）对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。　（四）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。　（五）查房内容：　

１．住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检

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查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

２．主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化；核查医嘱执行情况及治疗效果。

３．主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗质量；听取医师对诊疗的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。　

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三、会诊制度　

（一）凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。　

（二）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。　

（三）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀科室主治及以上医师一般要在２４小时内完成，并写会诊记录。会诊时应由邀请科室医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。如遇疑难问题或病情复杂病例，被邀请医师应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。　

（四）急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，１０分钟内到达现场。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。　（五）院内大会诊：疑难病例需多科会诊者需在科内会诊的基础上，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前１－２天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任或其委派的副主任及以上医师主持，医务科可以派人参加，必要时主管院领导参加。主治医师报

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