慢加急性肝衰竭临床特点及处理

微生物类型 社区获得感染的病原菌:
60%：G-杆菌: 大肠埃希菌常见 30-35%: G+ 球菌 5-10%：混合感染 医疗操作及滥用抗生素获得的感染 60%: G+ 球菌 30-35%：G-杆菌 常见致病菌：大肠埃希菌、金葡菌、 粪场球菌、肺炎链球菌。
HBV肝硬化基础上的慢加急性肝衰竭（ACLF) 病理特征 亚广泛性肝坏死(SMHN)
ACLF 临床预后评估
ACLF定义和分级
28天死亡 率 （%）
定义
ACLF 分 级
4.7
22.1
32.0 78.6
• 无器官衰竭 • 单个“非肾”器官衰竭（肝脏、凝血、
循环、肺）+ 血清肌酐 <1.5 mg/dL + 无肝性脑病 • 仅有脑衰竭 + 血清肌酐<1.5 mg/dL
分项评分=2 胆红素≥6 mg/dL 且≤12 mg/dL 肌酐≥2 mg/dL 且<3.5 mg/dL 1~2级
INR≥2.0，<2.5 平均动脉压 <70 mmHg
≤ 300且>200 或 >214且≤357
分项评分=3 胆红素≥12 mg/dL 肌酐≥3.5 mg/dL 或肾替代治疗 3~4级**
中国慢性乙肝防治指南(2015年新版)
指南推荐意见:
对HBsAg阳性或HBV DNA阳性的急性、亚急性 肝衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗，建议选择 ETV或TDF。抗病毒治疗应持续至发生HBsAg血清 学转换(C1)。对于慢加急/亚急性肝衰竭及慢性肝衰 竭患者，只要HBV DNA阳性就应抗病毒治疗；等 待肝脏移植的患者HBsAg或/和HBV DNA阳性应进 行抗病毒治疗，首选ETV或TDF (A1)。肝衰竭患者 抗病毒治疗中应注意监测血乳酸水平(C1)。
27
24
Control
52
22
19
14
12
8
6
(Kaplan-Meier法：共计166例，抗病毒治疗组114例，对照组52例)
谢青，胡沛等，上海交通大学医学院附属瑞金医院，国家科技部“十一五”重大专项资助项目
早期抗病毒治疗(MELD<18)患者生存率明显提高
生存率 生存率
MELD评分小于18分的患者生存曲线
P值 <0.001
过去3个月内酗酒 147 (14.9) 69 (24.5) <0.001
胃肠道出血
180 (17.3) 40 (13.2) 0.09
其他诱因事件
34 (3.5) 25 (8.6) <0.001
无诱因事件
584 (58.9) 126 (43.6) <0.001
数值为n (%)。Moreau et al. Gastroenterology 2013;144:1426-37.
ACLF患者常见的细菌感染部位
部位
自发性细菌性腹膜炎 肺炎 泌尿道感染 皮肤感染 未证实
无ACLF (n=1040) 57 (5.6)
23 (2.2) 46 (4.5) 23 (2.3) 57 (5.5)
ACLF (n=303)
P值
31 (10.6) <0.01
18 (6.1) <0.01
18 (6.1) 0.28
92.7% 86.4%
p ≤0.001(log-rank test)
MELD 评分<18
治疗组
对照组
70.0%
61.8% 52.9%
33.9%
MMEELDL评D分评大分于1大8分于的1患8者分生的存曲患线者生存曲线
P=0.073 (log-rank test)
CTP 评分、MELD 评分、肝肾综合征、自发性M腹ELD膜评分炎>18是乙型肝炎对治照疗肝组组 硬化失代偿患者最严重的死亡危险因素，对于MELD 评分>18 分的 患者，提高其生存月 率，临床关键任务是各种并发症的处理。
• 仅有肾脏衰竭 • 单个“非肾”器官衰竭（肝脏、凝血、
循环、肺）+ 血清肌酐 1.5~≤1.9 mg/dL 和/或1-2级肝性脑病 • 仅有脑衰竭+血清肌酐 1.5~≤1.9 mg/dL
2个器官衰竭
≥ 3个器官衰竭
无ACLF
ACLF-1
ACLF-2 ACLF-3
Moreau et al. Gastroenterology 2013;144:1426-37.
慢加急性肝衰竭临床特点 及处理
上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海交通感大染学科医学院谢附属青瑞金医院
感染科 谢 青
慢加急性肝衰竭病情重、死亡率高
ACLF仍然是我国主要的肝衰竭 各国定义仍有所差异
定义
亚太肝病学会
之前确诊或未确诊的慢性肝 病患者，有急性肝损害的临 床表现如黄疸和凝血障碍， 4周内出现腹水和/或肝性脑 病。
d3-7 ACLF-1
58.4% （n=61）
42.9%
d3-7 ACLF-2
26.2% （n=42）
12.8 %
28
Gustot et al. Hepatology 2015;62:243-
d3-7 ACLF-3
5.1% （n=78） 时间（天）
62% 53%
21.4% 3.8%
ACLF 临床处理要点
欧洲肝病学会-美 国肝病学会
在已有慢性肝病的基础上 的急性肝功能衰竭，通常 有诱发因素，并且由于多 器官功能衰竭导致三个月 内的死亡率增高（>15%)。
ACLF
临床特点 (中国不欧洲的差异)
欧洲CANONIC研究 (酒精,HCV)
2149例肝硬化合并AD患者
中国ACLF研究 (HBV)
2321例慢性乙肝合并AD患者
替诺福韦可以改善对出现自发性HBV再激活的 HBV-ACLF患者临床结局的影响
治疗2周HBV DNA 下降水平可以预测 生存率
替诺福韦治疗对出现自发性HBV再激活的HBVACLF患者临床结局的影响
Garg et al Hepatology 53: 774-780, 2011
恩替卡韦与拉米夫定相比对慢性乙肝严重 急性加重和肝脏失代偿患者的影响
肌酐≥3.5 mg/dL
且<3.5 mg/dL
或肾替代治疗
脑（肝性脑病West- 0级 Haven 分级*）
= 101~x2级
3~4级**
[0.33 x CLIF-器官衰竭 + 0.04 x 年龄 凝血系统
循环系统
INR<2.0 平均动脉压
INR≥2.0，<2.5 平均动脉压
INR≥2.5 使用血管升压药
防各种并发症 强调综合
肝衰竭治疗
ACLF
临床处理— 抗病毒治疗的问题
乙肝病毒再激活导致肝损加重甚至 发生肝衰竭
存在慢性乙肝而且病毒复制活பைடு நூலகம்但未及时抗病毒 治疗；该抗不抗！
接受抗病毒治疗但未行正规治疗和随访，病毒控 制不理想；不正规用药！
随意停用NA，停药后未定期随访；不该停的停了！ 耐药未及时挽救，导致病毒复制活跃；耐药不处理！ 接受免疫抑制剂/化疗未行预防性抗HBV治疗
CLIF联盟ACLF评分对ACLF死亡预测准确性高于其他评分系统
28天
90天
敏感度 敏感度
1-特异度
Jalan et al. J Hepatol 2014;61:1038-47.
1-特异度
根据第3~7天的临床病程判断ACLF患者的生存情况
无移植生存概率
89.6% 78.7%
76%
d3-7 无ACLF （n=135）
慢加急性肝衰竭的处理
引起ACLF的诱因多种，一旦发生，除了肝脏器官衰竭外， 更多的引起其他器官衰竭。
准确评估预后，抓住治疗黄金窗口期，及时提出治疗决策。 对ACLF的治疗应强调阵地前移，预防多个器官衰竭的发生。 由于ACLF是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多
元化处理。
抓黄金窗口期 阵地前移
LAM
生存率 生存率
抗型病肝毒炎4治肝4.2%疗硬能化显失著代改偿善患乙者型最肝主炎要肝的硬保化护48失因.3% 代素偿患者的预29后.3% ，No是ne 乙
24.3%
强效低耐药抗病毒药物可以改善患者长期疗效
Month
Month Treatment
月
0
6
12
24
36
48
60
114
88
84
72
43
CLIF器官衰竭评分系统
器官/系统 肝脏
分项评分=1 胆红素<6 mg/dL
肾
肌酐<2 mg/dL
脑（肝性脑病WestHaven 分级*） 凝血系统 循环系统
呼吸系统 PaQ2/FiQ2 或 SpQ2/FiQ2
0级
INR<2.0 平均动脉压 ≥70 mmHg
>300 或 >357
Jalan et al. J Hepatol 2014;61:1038-47.
7 (2.4) 0.92
18 (6.1) 0.76
n (%)。 Moreau et al. Gastroenterology 2013;144:1426-37.
ACLF可导致全身炎症
白细胞计数*
C反应蛋白*
* 不无ACLF组相比， p<0.05 ** 不无ACLF组相比， p<0.001
Moreau et al. Gastroenterology 2013;144:1426-37.
长期临床获益 显著改善长期预后，强效低耐药的NA药物对长期生存率的影响更明显
尽早开始（MELD<18)抗病毒治疗， 长期生存获益更明显
ACLF
临床处理— 抗感染的问题
导致肝脏失代偿的诱因事件中感染居高首位
细菌感染
无ACLF (N=1040)
226 (21.8)
ACLF (N=303)
98 (32.6)
60 days
52 weeks
慢乙肝肝硬化失代偿期患者抗病毒治疗 长期疗效研究
LAM组 85例；ETV组25例；ADV组3例；Ldt组1例
抗病毒治疗组与对照组生存曲线比较
接受不同抗病毒药物的患者生存分析比较
79.4%
P<0.01(log-rank test) 治疗组 对照组
64.5%
78.7%
73.8% ET V 70.5%
Overall and liver-related death at week 24 in patients on entecavir and lamivudine treatment. (A) Overall death and (B) liver-related death.
恩S替ur卡viv韦al c与urv拉es米for夫en定teca相vir比an对d la慢mi性vud乙in肝e gr严ou重ps 急性加重和肝脏失代偿患者的影响
排除806例
排除1431例
入组1343例肝硬化合并AD患者
入组890例乙肝后肝硬化合并AD患者
303例入院诊断为ACLF
1040例入院时诊断non-ACLF
243例入院诊断ACLF
647例入院诊断non-ACLF
112例
28天内发展为ACLF
928例
经典的 肝硬化失代偿
57例
28天内发展为ACLF
590例
+ 呼吸系统 0.63≥x70 mlmnH（g 白细<70胞mm计Hg 数）] – 2
PaQ2/FiQ2 或 SpQ2/FiQ2
>300 或 >357
≤ 300且>200 或 >214且≤357
≤200* 或 ≤214*
Jalan et al. J Hepatol 2014;61:1038-47.
丌同评分系统对ACLF患者死亡预测的准确性比较
INR≥2.5 使用血管升压药
≤200* 或 ≤214*
CLIF器官衰竭评分系统
器官/系统
分项评分=1
分项评分=2
分项评分=3
肝脏
胆红素<6 mg/dL
胆红素≥6 mg/dL 且≤12 mg/dL
胆红素≥12 mg/dL
CLIF联盟ACLF评分(CLIF C ACLF) 肾
肌酐<2 mg/dL
肌酐≥2 mg/dL
在此基础上继续抗病毒治疗，可改善37.患5% 者37.的5% 生活质31.3%量及长期生存率
25.0%
9.4%
月
抗病毒治疗对HBV-ACLF的临床获益
短期临床获益 综合治疗的重要组成部分，尽早启动抗病毒治疗
控制和稳定病情，降低死亡，延缓或避免移植需求 改善短期生存，使独立于规范对症治疗之外的一个重要保护因素
经典的 肝硬化失代偿
LT-Free死亡率 LT-Free死亡率 28天：33.9% 28天：29.6% 90天：51.2% 90天：51.1%
LT-Free死亡率 LT-Free死亡率 28天：1.9% 28天：42.8% 90天：9.7% 90天：48.6%
LT-Free死亡率 LT-Free死亡率 28天：43.9% 28天：2.7% 90天：57.9% 90天：4.9%
感染感的染特点的特点
临床表现不典型，可以不发烧
部分仅有低热；
白细胞可以不高，仍处于正常范 围的高限， 但如与基线相比已 有明显升高，尤其既往有肝硬化 脾功能亢进的患者，增加诊断感 染的难度；
只有50%-70%细菌培养阳性
炎症替代指标(PCT, CRP, B-1,3 葡聚糖)的应用可以帮助临床医 生监测有无感染的发生以及早处 理；