脑出血诊疗指南

! ! 作者单位：)*)))) 河北省石家庄市，河北医科大学第二医院神经 内科（ 张祥建） ；神经外科（ 范振增） ；邯郸市第一医院（ 张丽英） 万方数据
干，脑 23 未提示动脉瘤、血管畸形等结构性损伤者不需血管 造影。大部分深部脑出血的老年患者病死率较高，不Fra Baidu bibliotek宜血管 造影检查（ 9 级证据，2 级推荐，见表 + ） 。 ,’ *! :#; 和 :#( 有助于筛选是否需做血管造影，对血压正 常的脑叶出血患者，有助于寻找血管畸形（ 9 级证据， 2 级推 荐，见表 + ） 。一 般 认 为 动 脉 血 管 造 影 是 显 示 动 脉、静 脉 的 “ 金标准” 。建议行 :#;、:#( 和全脑 % 血管造影，以了解动、 静脉的详细解剖情况。 &! 一般治疗 &’ +! 保持呼吸道通畅 ! 是抢救急性脑血管病的重要措施。要 及时清除患者口腔和鼻腔中的黏液、呕吐物等。如有通气功能 欠佳或氧分压减低，应及时插入气管套管给氧，必要时做气管 切开术，使用人工呼吸器。及时应用有效的抗生素治疗或预防 感染。 &’ ,! 保持心功能稳定和血压平稳 ! 最好做心电和血压监护， 以排除因心律异常而导致的血液循环障碍，也便于及时发现心 律变化。血压忌波动太大，要保持稳定，一般控制在患病前水 平，如果对于既往血压不详者，可考虑控制在 +/) " +)) 44 <= （ + 44 <= 6 )’ +&& >?@） 左右。有效治疗器质性高血压有利于 控制持续出血，特别是：（ + ） 收缩压 A ,)) 44 <= 或舒张压 A ++) 44 <=，&) 0 /) 4BC 后重复检查，血压仍高者应给予降 压治疗； （ , ） 心力衰竭、心肌缺血或动脉内膜剥脱，血压 A ,)) " ++) 44 <= 者，应使平均动脉压控制在 +&) 44 <= 以下。 如果收缩压低于 .) 44 <=，应给予升压药。 &’ &! 降低头部温度! 头颈部可用冰帽或冰袋以降低脑部温度， 保护脑细胞，同时也有利于减轻脑水肿和降低颅内压。尤其体 温 A &1’ * D ，应给予降温处理。怀疑感染 导致 体温 升 高者， 可做气管分泌物、血液和尿液培养查找致病菌。因脑室引流体 温升高者，可做脑脊液培养查找致病菌，给予恰当的治疗。 &’ %! 静脉补液! 患病前 & E 内，液体量出量应稍大于入量为 好。之后液体入量为尿量 F *)) 45，对于发热患者，体温每升 高 + D 液体量应增加 &)) 45。注意钠、钾、钙、镁等电解质及 酸碱度平衡。 &’ *! 预防抽搐发作! 特别是脑叶出血者， 一般发作 + 次应进行 对症治疗， 发作 , 次应给予预防性抗抽搐发作药物。目前首选 药物是地西泮， +) 0 ,) 4=， 缓慢静脉注射， 必要时地西泮 +)) 4= 加入 *)) 45 )’ .- 氯化钠溶液或 *- 葡萄糖液静脉缓慢点滴， 如 抽搐发作频繁时， 可以及时调整剂量， 但地西泮总量应控制在 ,)) 4= " E 以内。也可给予苯妥英钠， )’ + = " 次， & 次 " E。
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!" #$ 预防和治疗应激性溃疡$ 伴有呕血时， 急救原则是分秒必 争， 防止继续出血和再出血。 （%） 患者应立即卧床休息， 头低 位， 偏向一侧， 以防血液误入气管而窒息； （&） 密切观察患者的 血压、 脉搏、 呼吸及尿量等； （!） 暂停饮食， 以免加重病情； （’） 对 立即给止血药； （#） 于烦躁不安的患者， 可适当给予镇静剂； （(） 给予甲氰脒胍或洛赛克等抗胃酸治疗。 !" )$ 有糖尿病患者积极控制血糖水平。 !" *$ 早期禁用抗血小板和抗凝治疗。 ’$ 特殊治疗 最主要的处理措施是防止继续出血，降低颅内压。大量脑 内血肿或小脑血肿常需外科治疗，如果脑脊液循环梗阻导致昏 迷，应及时置入脑室引流管。 大多数脑出血患者死于颅内压增高或局部占位效应。血肿 周围的脑组织受压，出现水肿，血肿较大时可引起颅内压增 高，使脑组织和脑室移位、变形，重者可形成脑疝。若临床症 状逐渐加重，应首先考虑脑出血扩大和血肿周围水肿所致，需 要紧急用药治疗，可静脉给予甘露醇合用 + 不合用呋塞米。甘 露醇 %&( , &(- ./，快速静脉输入，可迅速降低颅内压，可每 隔 # , * 0 % 次。每天的最大量通常不超过 % --- ./。对于活动 性颅内出血慎用甘露醇，可用甘油果糖注射液静脉输注。静脉 内给予 ’- .1 呋塞米可以加强脱水效果，尤其适用于症状进行 性恶化的患者，一般不能长期使用，并且应监测电解质。可间 断给予血浆白蛋白，提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿。常用 脑出血治疗建议选择如下。 ’" %$ 非手术适应证（ 药物治疗） ’" %" %$ 清醒伴小血肿（ 直径 2 ! 3. 或出血量 2 &- ./ ） 者常 无需手术就可缓解。 ’" %" &$ 小量出血（ 2 %- ./） 或较小的神经缺损者（ ! , "级 证据，4 级推荐，见表 % ） 。 ’" %" !$ 567 评分 $’ 的患者，手术效果差，不能改善临床结 局（ ! , "级证据，8 级推荐，见表 % ） 。但是， 567 评分 $’ 的患者小脑出血伴脑干压迫，在特定临床情况下仍然是挽救生 命的手术适应证。 ’" &$ 手术适应证$ 外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今 尚无统一标准。 ’" &" %$ 手术的最佳适应证是清醒，中 , 大血肿。 ’" &" &$ 一般认为患者年龄不是特别大、重要脏器功能较好、 术前血压不太高、没有禁忌证，丘脑或基底核区血肿量 9 !./；内科保守治疗不见好转，病情逐渐加重，或出现脑疝先 兆；血液破入脑室并影响脑脊液循环者，应尽早行脑室穿刺引 流，同时腰穿 % 次 + : 每次放脑脊液 %- , &- ./，直 至 病 情 平 稳，在严格无菌操作下引流管保留 % 周左右。 ’" &" !$ 小脑出血血肿直径 9 ! 3.，或小脑半球出血量在 &- ./ 以上，神经功能恶化、脑干压迫和梗阻性脑积水的患者，尽可 能快地手术清除血肿或脑室引流后，可挽救生命，预后良好， 对于昏迷患者也应如此（ # , "级证据，6 级推荐，见表 % ） 。 ’" &" ’$ 脑出血系动脉瘤、动静脉畸形或海绵状血管瘤所致， 如果手术能到达病变血管部位，应当手术（ # , " 级证据， 6
’" &" ($ 年轻患者中 , 大量脑叶出血，临床情况恶化（ ! , " 级证据，8 级推荐，见表 % ） 。 ’" &" #$ 有以下情况手术效果差$ 深昏迷、双侧瞳孔散大在 # 0 以上，呼吸不规则，有心、肺、肾功能不全，血肿累及脑干及 高龄患者。 ($ 血肿开颅清除术和微创清除术 (" %$ 骨瓣开颅术$ 曾经是脑出血的标准治疗方法。主要优点 是能充分暴露血肿，有利于止血，解除血凝块对周围脑组织的 压迫。主要弊端是手术范围广泛，可导致进一步脑损伤，特别 是深部出血的患者。除此之外，手术效果还不理想，必要时可 行内外减压术。 (" &$ 神经内窥镜治疗技术$ 具有手术时间短、创伤小等优点， 避免了开颅手术对脑组织大面积暴露、切开和牵拉等所造成的 后遗症，有助于患者迅速康复。 (" !$ 高血压脑出血微创手术治疗 $ 小骨窗开颅是在颅骨上开 一个 &" ( 3. D &" ( 3. 的小洞，并由此在出血部位置入一根软 硅胶管，手术后反复注入纤溶药物将血凝块溶解，由置入的硅 胶管流出。与保守治疗相比，脑内血肿时间明显缩短，有助于 患者康复。此外，锥颅置管或硬通道抽吸注入尿激酶引流方法 简便，操作时间短，创 伤小，尤其 对于 出 血 ! 0 后 的早 期治 疗，有利于神经功能恢复。如果血肿增大，说明有活动性出 血，应骨瓣开颅清除血肿止血。 (" ’$ 6; 导向立体定向抽吸术治疗$ 可及时解除血肿周围局部 受压，降低颅内压，减轻脑水肿，迅速改善意识，促进康复。 穿刺方法是经 6; 定位，穿刺抽吸置管。将溶有尿激酶 ( 万 E 的 -" FG 氯化钠溶液 & ./ 注入血肿腔。夹管 & , ! 0 后开放引 流，可根据实际情况再抽血注入尿激酶。引流时间一般不超过 ! :。对血肿破入脑室者，可先吸除脑实质内血肿，再根据出 血量行一侧或双侧脑室外引流，并可配合定期冲洗。穿刺抽吸 当中如发现有再出血，应停止抽吸注入麻黄素止血。本方法操 作复杂，但准确、创伤小。 (" ($ 脑室引流、血肿溶解术 $ 脑室引流术主要适用于脑室内 出血、丘脑或基底核区出血破入脑室者，可穿刺侧脑室置管外 引流，解决脑室梗阻，用尿激酶灌注溶解血块引流，脑室内尿 激酶推荐用量 % 万 E。应用脑室引流结合腰穿，能防止脑脊液 循环梗阻。 (" #$ 颅内动脉瘤可以手术或栓塞治疗，动静脉畸形、海绵状 血管瘤还可用放射外科治疗。
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管造影及治疗，避免二次出血，增加病死率。
表 %$ 循证医学的证据强度和推荐分级 证据强度 $< $C !< !C # % 推荐分级 = = 8 8 8 6 $ $ 证据类型 随机对照研究的 >?@< 分析 （ A6;B） 至少一个 A6; 至少一个设计合理， 非随机对照研究 至少一个设计合理， 准实验研究 至少一个 设 计 合 理， 非实验研究 （ 对比研 究、 队列研究、 病例对照研究） 专家委员会报告、 权威观点和 + 或临床经验
中国全科医学 ,))% 年 . 月第 $ 卷第 +1 期
・ +&+.・
・临床指南・
脑出血诊疗指南
张祥建! 范振增! 张丽英
! ! 【 关键词】 ! 脑出血 " 诊断! ! 脑出血 " 治疗 ! ! 【 中图分类号】 ! # $%&’ &%! ! 【 文献标识码】 ! ( +! 概述 +’ +! 脑血管病的危险因素 ! 高龄和高血压是脑出血最重要的 危险因素，脑淀粉样血管病变作为老年人脑叶出血的原因也逐 渐增多。其他危险因素有血管畸形、动脉瘤、凝血障碍、使用 抗凝药和溶栓药、脑梗死后出血、脑肿瘤出血和吸毒等。 +’ ,! 脑出血的症状! 大约 +*- 的患者在睡醒后出现症状；约 *)- 的患者有不同程度的意识水平下降，而在缺血性卒中不常 见；约 %)- 的患者出现头痛，缺血性卒中患者为 +$- ；呕吐 是脑出血的一个重要体征，特别是大脑半球血肿，约 %.- 的 患者有呕吐，而颈动脉供血区缺血患者约 ,- 的患者有呕吐， 蛛网膜下腔出血患者 %*- 有呕吐。呕吐是后颅窝各种类型卒 中患者的常见症状；.)- 的患者在急性期血压升至较高水平； /- 0 $- 的患者癫痫发作，脑叶出血较深部出血更常见。 +’ &! 脑出血的预后! 取决于以下因素： （+） 出血的部位和出血 意识障 量， 如脑干出血、 深部脑出血和大量出血预后不好； （,） 碍程度； （&） 出血后的继发性脑改变 （ 如出血引起的脑室扩大、 继发性脑积水） ； （%） 基础健康状态， 如心、 肾、 肝、 肺等重要器官 功能、 有无糖尿病； （*） 有无褥疮、 肺炎、 泌尿系感染等并发症及 有无活动性脑出血； （$） 脑水肿的程度和 继发性颅内感染； （/ ） 影响范围； （1） 有无水电解质紊乱。 ,! 诊断 ,’ +! 临床提示诊断 ! 呕吐、早期意识水平下降和血压突然升 高，伴或不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血。 ,’ ,! 脑 23 检查是诊断脑出血的首要检查和确诊手段（ ! 级 证据，( 级推荐，见表 + ） ! 23 不仅能够鉴别脑出血和脑梗 死，同时能够了解脑出血的部位和出血量，以及引起脑出血的 原因如脑动脉瘤、脑血管畸形、脑肿瘤等，同时也能发现脑出 血后的继发性改变如脑疝、脑室出血、脑积水等。适合临床使 用的估算出血量的方法为多田氏公式：出血量（ 45 ） 6 )’ * 7 最大面积长轴（ 84） 7 面积短轴（ 84） 7 层面数。 ,’ &! 对于病因不明准备手术的脑出血患者，特别是临床病情 相对稳定，血压正常的年轻患者，需做脑血管造影检查，脑血 管造影的时机取决于患者临床情况和神经外科医师判断手术的 紧急程度（ 9 级证据， 2 级推荐，见表 + ） 。但怀疑动脉瘤患 者应早期做脑血管造影检查，以免二次出血，延误治疗。 ,’ %! 老年高血压患者，出血多位于基底核、丘脑、小脑、脑