护理文书的书写ppt课件
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➢ 人工辅助呼吸的病人 用蓝黑笔在35 ℃以 下，相应的时间格内 顶格写上“ 辅助呼 吸 ”或“ 停辅助呼 吸 ”。
18
体温单
▪ 下栏内容的填写
➢ 下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其 余均用蓝黑笔填写。(病历夹，临嘱，体温单，体温 单背面，手腕带，一览表，床头卡)
➢ 总入液量排出量记录法：每24小时统计一次 总量。
压疮（伤口）护 理单
11
表格式护理记录单
▪ 危重病人护理查房要求 ➢护士长每周查房1-2次并有记录 ➢高级责任护士每周查房1次并有
记录
12
表格式护理记录单
▪ 书写注意事项
➢ 描述不准确、未量化。 ➢ 对病情变化，治疗效果缺乏连续性动态的追
踪记录。 ➢ 主观判断无客观依据。 ➢ 医生与护士的记录不一致。 ➢ 法律意识淡薄。 ➢ 记录缺失，不及时。 ➢ 护理记录内容重复或不全。
➢ 转床：在原床号后加箭头“→”如：15 →8
15
体温单
40℃横线以上内容填写
1.用红钢笔在相应的时间栏 内，纵行填写：入院、出院、 手术、分娩、转入、死亡的 时间 2.转入时间由转入病区填写， 转入与转入时间之间的竖折 号占一格。
——
▪
——
▪
——
▪
死转转手出入 亡入出术院院 一十四二十九 时二时时时时 十时十三十十 分五五十分分
在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日。“住院日数”从入 院第一天开始写，直至出院 ➢ 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依 次填写至十天。若在十天内进行第二次手术，则停第一次手术日期，改写Ⅱ0，1，2……连续填写10天止
➢ 转科：由转入科室护士在楣栏原病区后加箭号“→”并写上转至的病 区。eg：病人从消化内科转入Icu（病区：消化内科→Icu），并在相 应时间内纵向顶格填写“转入—几时几分”(12小时制)。
护理文书书写规范
1
临床护理文书的概念
是指护士在临床护理活动过程中形成的全部 文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及为患者解决问题 而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2
护理文书范畴
➢ 反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录：体
温单、入院评估单、护理记录单、专科护理单、医 嘱护嘱执行单、护理会诊单、知情同意书等。
4
临床护理文书书写的基本要求
➢ 护理文书的书写应当客观、真实、准确及时完整。 ➢ 护理文书书写应当使用中文和医学术语。 ➢ 护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、
字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程 中出现错字时，应当画双线在错字上改正（并签名）， 不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字。 ➢ 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在 抢救后6小时内及时据实补记
8
护理记录单 模板
患者由xx科转入，口唇甲床青紫，左手浅静脉 留置针固定通畅，带入个引流管均固定通畅，
腹部伤口外敷料干洁，骶尾部皮肤潮红
患者烦躁不安，报告xx医生，予药物镇静并约 束双上肢，向家属做好约束带使用的解释，其
表示理解（详见约束带使用告知书）
骶尾部皮肤潮红，予盐水清洗，水胶体敷料 保护
高级责任护士查房 曾兆慧 高级责任护士曾兆慧查房示： ………
➢ 尿量记录法：如为导尿，尿量则以xml／c记 录，小便失禁时用※表示。
19
20
在物理降温前温度的同一纵格内，并用“----” 与降温前温度相连
17
▪ P曲线描绘
▪ R曲线描绘
➢ 符号：以“ • ”表示、 每小格为2次/分
➢ 相邻脉搏以红线相连
➢ 脉搏与体温重叠时， 先划体温符号，再在 外划“ο”
➢ 脉搏短绌时，心率以 “ο”表示，相邻心率 用红线相连，中间不 划斜线。
➢ 呼吸用数字表示，用 蓝黑钢笔在呼吸栏相 应时间内填写，相邻 两次呼吸上下错开， 先上后下，上下均贴 线。
5
护理病历
▪ 入院病人评估表 ▪ 健康教育计划单 ▪ 护理记录单 ▪ 出院病人评估表 ▪ 专科护理单
6Байду номын сангаас
营养代谢
基本资料
入院病人 评估单
排泄 活动 睡眠
角色关系 健康管理
感知觉
出院病人健康教育表
7
健康教育计划单
出院指导
出院：执行日期9:00_质控日期9：15 （注：医嘱开出出院时间9;15）
死亡：执行日期9:00_质控日期9：00
13
体温单
▪ 不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼 吸、血压及其它情况，如液体出入量、大 便、手术与出入院时间等
▪ 为便于查看，患者在住院期间放在病历的 最前面。
14
体温单
▪ 楣栏项目
➢ 用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号 ➢ 填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如
分分分
——
▪
——
▪
——
▪
16
体温单
▪ T曲线描绘
➢ 符号：口温为“•”，腋温为“x”，肛温为“○” ➢ 每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于
35-42℃之间，相邻体温以蓝线相连 ➢ 体温低于35℃ ，则在35 ℃以下用黑（蓝）笔
写上“体温不升” ➢ 物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划
➢ 保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录：
患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接 记录、护理不良事件报告单
3
临床护理文书书写的基本原则
➢ 有利用保护医患双方合法权益，减少医疗纠 纷。
➢ 客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、 清晰动态，不重复记录。
➢ 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
9
胃管
留置胃管， 接负压引流 出墨绿色
胃液
尿管
留置尿管， 引出淡黄色
尿液
气管插管
协助医生行 经口（鼻） 气管插管术
接呼吸机 辅助呼吸
深静脉
协助医生行 右锁骨下深 静脉置管术 穿刺点无渗
血
危机值上 报
Cvp体温 血糖已告知
xx医生 嘱观察
10
专科评估单
跌倒护理单
Braden压疮风 险护理单
Picc维护单
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体温单
▪ 下栏内容的填写
➢ 下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其 余均用蓝黑笔填写。(病历夹，临嘱，体温单，体温 单背面，手腕带，一览表，床头卡)
➢ 总入液量排出量记录法：每24小时统计一次 总量。
压疮（伤口）护 理单
11
表格式护理记录单
▪ 危重病人护理查房要求 ➢护士长每周查房1-2次并有记录 ➢高级责任护士每周查房1次并有
记录
12
表格式护理记录单
▪ 书写注意事项
➢ 描述不准确、未量化。 ➢ 对病情变化，治疗效果缺乏连续性动态的追
踪记录。 ➢ 主观判断无客观依据。 ➢ 医生与护士的记录不一致。 ➢ 法律意识淡薄。 ➢ 记录缺失，不及时。 ➢ 护理记录内容重复或不全。
➢ 转床：在原床号后加箭头“→”如：15 →8
15
体温单
40℃横线以上内容填写
1.用红钢笔在相应的时间栏 内，纵行填写：入院、出院、 手术、分娩、转入、死亡的 时间 2.转入时间由转入病区填写， 转入与转入时间之间的竖折 号占一格。
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死转转手出入 亡入出术院院 一十四二十九 时二时时时时 十时十三十十 分五五十分分
在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日。“住院日数”从入 院第一天开始写，直至出院 ➢ 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依 次填写至十天。若在十天内进行第二次手术，则停第一次手术日期，改写Ⅱ0，1，2……连续填写10天止
➢ 转科：由转入科室护士在楣栏原病区后加箭号“→”并写上转至的病 区。eg：病人从消化内科转入Icu（病区：消化内科→Icu），并在相 应时间内纵向顶格填写“转入—几时几分”(12小时制)。
护理文书书写规范
1
临床护理文书的概念
是指护士在临床护理活动过程中形成的全部 文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及为患者解决问题 而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2
护理文书范畴
➢ 反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录：体
温单、入院评估单、护理记录单、专科护理单、医 嘱护嘱执行单、护理会诊单、知情同意书等。
4
临床护理文书书写的基本要求
➢ 护理文书的书写应当客观、真实、准确及时完整。 ➢ 护理文书书写应当使用中文和医学术语。 ➢ 护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、
字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程 中出现错字时，应当画双线在错字上改正（并签名）， 不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字。 ➢ 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在 抢救后6小时内及时据实补记
8
护理记录单 模板
患者由xx科转入，口唇甲床青紫，左手浅静脉 留置针固定通畅，带入个引流管均固定通畅，
腹部伤口外敷料干洁，骶尾部皮肤潮红
患者烦躁不安，报告xx医生，予药物镇静并约 束双上肢，向家属做好约束带使用的解释，其
表示理解（详见约束带使用告知书）
骶尾部皮肤潮红，予盐水清洗，水胶体敷料 保护
高级责任护士查房 曾兆慧 高级责任护士曾兆慧查房示： ………
➢ 尿量记录法：如为导尿，尿量则以xml／c记 录，小便失禁时用※表示。
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在物理降温前温度的同一纵格内，并用“----” 与降温前温度相连
17
▪ P曲线描绘
▪ R曲线描绘
➢ 符号：以“ • ”表示、 每小格为2次/分
➢ 相邻脉搏以红线相连
➢ 脉搏与体温重叠时， 先划体温符号，再在 外划“ο”
➢ 脉搏短绌时，心率以 “ο”表示，相邻心率 用红线相连，中间不 划斜线。
➢ 呼吸用数字表示，用 蓝黑钢笔在呼吸栏相 应时间内填写，相邻 两次呼吸上下错开， 先上后下，上下均贴 线。
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护理病历
▪ 入院病人评估表 ▪ 健康教育计划单 ▪ 护理记录单 ▪ 出院病人评估表 ▪ 专科护理单
6Байду номын сангаас
营养代谢
基本资料
入院病人 评估单
排泄 活动 睡眠
角色关系 健康管理
感知觉
出院病人健康教育表
7
健康教育计划单
出院指导
出院：执行日期9:00_质控日期9：15 （注：医嘱开出出院时间9;15）
死亡：执行日期9:00_质控日期9：00
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体温单
▪ 不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼 吸、血压及其它情况，如液体出入量、大 便、手术与出入院时间等
▪ 为便于查看，患者在住院期间放在病历的 最前面。
14
体温单
▪ 楣栏项目
➢ 用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号 ➢ 填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如
分分分
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体温单
▪ T曲线描绘
➢ 符号：口温为“•”，腋温为“x”，肛温为“○” ➢ 每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于
35-42℃之间，相邻体温以蓝线相连 ➢ 体温低于35℃ ，则在35 ℃以下用黑（蓝）笔
写上“体温不升” ➢ 物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划
➢ 保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录：
患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接 记录、护理不良事件报告单
3
临床护理文书书写的基本原则
➢ 有利用保护医患双方合法权益，减少医疗纠 纷。
➢ 客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、 清晰动态，不重复记录。
➢ 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
9
胃管
留置胃管， 接负压引流 出墨绿色
胃液
尿管
留置尿管， 引出淡黄色
尿液
气管插管
协助医生行 经口（鼻） 气管插管术
接呼吸机 辅助呼吸
深静脉
协助医生行 右锁骨下深 静脉置管术 穿刺点无渗
血
危机值上 报
Cvp体温 血糖已告知
xx医生 嘱观察
10
专科评估单
跌倒护理单
Braden压疮风 险护理单
Picc维护单