急性脑梗死的静脉溶栓治疗
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以上(脑CT或MRI无责任病灶时) ? 排除其他疾病 ? 脑CT或MRI排除脑出血
诊断流程(五步)
? 是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 ? 是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查
排除出血性脑卒中 ? 卒中严重程度？可参考NIHSS量表评分判断 ? 能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证 ? 病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实
?无禁忌征：标准静脉溶栓 ?有禁忌征：阿司匹林 150－ 300mg/d
发病3－9小时
? 一般处理 ? 多模式影像学 ? 判定有无可挽救脑组织（半暗带） ?有半暗带：静脉／动脉溶栓／
机械取栓 ?无半暗带：阿司匹林 150－ 300mg/d
发病9小时以上
?一般处理 ?系统评价病人 ?病因诊断和发病机制诊断 ?基于病因和发病机制的治疗和二 级预防 ?康复
静脉溶栓-推荐意见
推荐意见： 急性缺血性脑卒中发病后3小时内(Ⅰ级推
荐，A级证据)和 3-4.5小时(Ⅰ级推荐，B级证 据)的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选 患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量 为90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10% 在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时 内应严密监护患者(Ⅰ级推荐，A级证据)
ECT，TT或恰当的Xa活性测等) ? 血糖＜2.7mmol/L； ? CT提示多脑叶梗死(低密度影＞1/3大脑半球)
静脉溶栓-推荐意见
推荐意见： ?发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用 rt-
PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择 病人。使用方法： 尿激酶 100~150万IU，溶于生理盐水 100~200ml ，持续静脉滴注 30分钟，用药期间严密监护 患者(Ⅱ级推荐， B级证据) ?不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 (Ⅰ级推荐，C 级证据) ?溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗 者，应推迟到溶栓 24h后开始(Ⅰ级推荐，B级证据)
2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较
2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
急性脑梗死诊断与评估
? 急性缺血性脑卒中的诊断标准(2014版)：
? 急性起病 ? 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 ? 症状体征持续时间不限(脑CT或MRI有责任梗死病灶时)，症状体征持续24小时
脑血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成 的卒中)
腰背痛和颈部疼痛
缺血性心脏病
COPD
按年龄调整后的DALY(/100,000)
2101.5 1494.1 1242.5 1190.6
GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究
县级医院提脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!
患
死
病
Baidu Nhomakorabea
亡
率
率
(‰)
(‰)
1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势
急性期治疗-一般处理
?高血糖的处理： ?血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖 ?血糖应控制在：7.7-10mmol/L ?低血糖的处理： ?血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%的葡
萄糖口服或注射治疗
基于发病时间患者分类及其处理
发病3小时内
?一般处理 ?判定有无静脉溶栓的适应征和禁 忌征
验室、脑病和血管病变等检查资料确定病 因(住院期间完成)
卒中的鉴别诊断要点
疾病 心因性疾病
表现
没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不 符
痫性发作
痫性发作史，有目击的痫性发作, 发作后期
低血糖
糖尿病史, 血糖低, 意识水平下降
有 先 兆 的 偏 头 痛 类似事件的病史, 前驱先兆，头痛
（复杂性偏头痛）
最新静脉溶栓的适应症 (3h内)
?有神经功能缺损症状 ?年龄18岁或者以上 ?发病3小时以内 ?签署知情同意书
静脉溶栓-禁忌证(3h内)
? 近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死； ? 可疑蛛网膜下腔出血 ? 近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； ? 既往有颅内出血史；
? 有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤； ? 近期颅内或椎管内手术； ? 血压过高：(收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg) ? 活动性内出血 ? 急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 ? 48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)； ? 已口服抗凝剂者，INR＞1.7或PT＞15秒； ? 目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(APTT，INR，血小板数，
急性脑梗死静脉溶栓的治疗
GBD2010研究提示： 卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因
? 死亡原因 疾病
2010年-按年龄调整后的死亡率(/100,000)
卒中
126.9 (107.9-135.8)
缺血性心脏病
70.1(57.2-76.0)
COPD
? DALY：残疾调整生命年
70.6(64.0-78.1)
? 大动脉粥 样硬化型
? 小动脉闭 塞型
? 心源性栓 塞型
? 其他明确 病因型
? 不明原因型
急性期治疗-一般处理
血压的管理
? 准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg ? 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、
疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张 压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎 降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、 尼卡地平等)，避免血压急剧下降 ? 卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天 后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 ? 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施
高血压脑病
头痛, 谵妄, 血压显著升高, 脑水肿，痫性发作
Wernicke脑病
酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊
中枢神经系统脓肿 药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热
中枢神经系统肿瘤 症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病
药物中毒
锂盐、苯妥英、卡马西平
7
病因分型
TOAST病因分型(国 际上使用广泛)：5型
诊断流程(五步)
? 是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 ? 是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查
排除出血性脑卒中 ? 卒中严重程度？可参考NIHSS量表评分判断 ? 能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证 ? 病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实
?无禁忌征：标准静脉溶栓 ?有禁忌征：阿司匹林 150－ 300mg/d
发病3－9小时
? 一般处理 ? 多模式影像学 ? 判定有无可挽救脑组织（半暗带） ?有半暗带：静脉／动脉溶栓／
机械取栓 ?无半暗带：阿司匹林 150－ 300mg/d
发病9小时以上
?一般处理 ?系统评价病人 ?病因诊断和发病机制诊断 ?基于病因和发病机制的治疗和二 级预防 ?康复
静脉溶栓-推荐意见
推荐意见： 急性缺血性脑卒中发病后3小时内(Ⅰ级推
荐，A级证据)和 3-4.5小时(Ⅰ级推荐，B级证 据)的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选 患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量 为90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10% 在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时 内应严密监护患者(Ⅰ级推荐，A级证据)
ECT，TT或恰当的Xa活性测等) ? 血糖＜2.7mmol/L； ? CT提示多脑叶梗死(低密度影＞1/3大脑半球)
静脉溶栓-推荐意见
推荐意见： ?发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用 rt-
PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择 病人。使用方法： 尿激酶 100~150万IU，溶于生理盐水 100~200ml ，持续静脉滴注 30分钟，用药期间严密监护 患者(Ⅱ级推荐， B级证据) ?不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 (Ⅰ级推荐，C 级证据) ?溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗 者，应推迟到溶栓 24h后开始(Ⅰ级推荐，B级证据)
2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较
2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
急性脑梗死诊断与评估
? 急性缺血性脑卒中的诊断标准(2014版)：
? 急性起病 ? 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 ? 症状体征持续时间不限(脑CT或MRI有责任梗死病灶时)，症状体征持续24小时
脑血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成 的卒中)
腰背痛和颈部疼痛
缺血性心脏病
COPD
按年龄调整后的DALY(/100,000)
2101.5 1494.1 1242.5 1190.6
GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究
县级医院提脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!
患
死
病
Baidu Nhomakorabea
亡
率
率
(‰)
(‰)
1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势
急性期治疗-一般处理
?高血糖的处理： ?血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖 ?血糖应控制在：7.7-10mmol/L ?低血糖的处理： ?血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%的葡
萄糖口服或注射治疗
基于发病时间患者分类及其处理
发病3小时内
?一般处理 ?判定有无静脉溶栓的适应征和禁 忌征
验室、脑病和血管病变等检查资料确定病 因(住院期间完成)
卒中的鉴别诊断要点
疾病 心因性疾病
表现
没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不 符
痫性发作
痫性发作史，有目击的痫性发作, 发作后期
低血糖
糖尿病史, 血糖低, 意识水平下降
有 先 兆 的 偏 头 痛 类似事件的病史, 前驱先兆，头痛
（复杂性偏头痛）
最新静脉溶栓的适应症 (3h内)
?有神经功能缺损症状 ?年龄18岁或者以上 ?发病3小时以内 ?签署知情同意书
静脉溶栓-禁忌证(3h内)
? 近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死； ? 可疑蛛网膜下腔出血 ? 近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； ? 既往有颅内出血史；
? 有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤； ? 近期颅内或椎管内手术； ? 血压过高：(收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg) ? 活动性内出血 ? 急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 ? 48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)； ? 已口服抗凝剂者，INR＞1.7或PT＞15秒； ? 目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(APTT，INR，血小板数，
急性脑梗死静脉溶栓的治疗
GBD2010研究提示： 卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因
? 死亡原因 疾病
2010年-按年龄调整后的死亡率(/100,000)
卒中
126.9 (107.9-135.8)
缺血性心脏病
70.1(57.2-76.0)
COPD
? DALY：残疾调整生命年
70.6(64.0-78.1)
? 大动脉粥 样硬化型
? 小动脉闭 塞型
? 心源性栓 塞型
? 其他明确 病因型
? 不明原因型
急性期治疗-一般处理
血压的管理
? 准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg ? 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、
疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张 压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎 降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、 尼卡地平等)，避免血压急剧下降 ? 卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天 后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 ? 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施
高血压脑病
头痛, 谵妄, 血压显著升高, 脑水肿，痫性发作
Wernicke脑病
酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊
中枢神经系统脓肿 药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热
中枢神经系统肿瘤 症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病
药物中毒
锂盐、苯妥英、卡马西平
7
病因分型
TOAST病因分型(国 际上使用广泛)：5型