围透析期慢性肾脏病管理规范

流行病学调查数据显示，全球慢性肾脏病(CKD)的患病率为9.1%，患病总人数近 7 亿；中国 CKD 患病率为 10.8%，患病总人数达 1.2 亿。CKD 增加心脑血管疾病患病和死亡风险；部份患者发展至终末期肾

病(ESRD) ，需要透析或者肾移植治疗；CKD 常累及多个系统器官，引起各种并发症，如高血压、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱、 CKD 矿物质与骨异常(CKD-MBD)等，消耗大量医疗资源。因此，CKD 是个重要的公共健康问题。近三十年来，国内外制定了多个关

于 CKD 的临床实践指南，包括 CKD 早期筛查和干预、各种合并症/

并发症诊治等。然而，迄今为止，缺乏针对透析前期和初始透析患者的管理规范。

第一节围透析期 CKD 定义及特征

一、定义

围透析期 CKD 是指患者估算肾小球滤过率 (eGFR ) 从小于 15ml ·min-1 ·(1.73m2)-1 起，向来到初始透析 3 个月这一时间段，包括透析前

期和初始透析两个阶段，时间约 1~2 年。

二、围透析期 CKD 的特点

围透析期 CKD 患者主要有以下特点： (1)存在“三高一低”，即并发症

发生率高、病死率高、治疗费用高和eGFR 快速降低； (2)随着人口

老龄化，透析人群平均年龄也随之增长，老年 ESRD 患者越来越多；(3)病因构成发生改变，过去我国ESRD 主要病因挨次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾伤害等，随着老龄化以及饮食结构的改变，

糖尿病肾病在 ESRD 病因中的比例逐渐增加； (4)计划透析比例低。第二节透析前期 CKD 管理

一、病情评估与监测

(一) CKD 发展评估

1. 评估指标：尿白蛋白肌酐比值(UACR)、血清肌酐和胱抑素 C

等。

2. 评估频率：对所有透析前 CKD 5 期患者，建议至少每两个月评

估一次。

(二)血压评估

1. 评估指标：诊室血压(OBPM)、家测血压(HBPM)和动态血

压监测(ABPM) ，HBPM 和ABPM 作为标准化测量OBPM 的补充。

2. 血压测量方法：

3. 评估频率：推荐患者每次就诊时测量血压， HBPM 每天 2 次，取

平均值。

(三)容量负荷及心功能评估

1. 评估指标： (1)临床评估：美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级、血压、水肿程度、肺部湿啰音、颈静脉怒张及体重变化。 (2) 生物标

志物：脑利尿钠肽(BNP)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP) 和心肌

肌钙蛋白(cTn) 。(3)影像学： X 线胸片、超声心动图和生物电阻抗

分析。

2. 评估频率： (1)患者初诊时建议评估容量，无容量过负荷者建议

每月评估一次。 (2)患者有心力衰竭史，入院时建议检测 cTn，用于急性心力衰竭患者的病因诊断 (如急性心肌梗死) 和预后评估。 (3) 患者有

心力衰竭且病情不稳定、需要调整药物剂量者，建议每两周测定一次BNP 或者 NT-proBNP；病情稳定后改为 1~2 个月测定一次。

(四)电解质紊乱和酸碱失衡评估

1. 评估指标：血钾、钠、氯、 HCO3-水平。

2. 评估频率： (1)无论患者是否使用肾素 -血管紧张素-醛固酮系

统抑制剂(RAASI)，首次就诊以及后续每次就诊时建议检测血电解质水平。 (2)如发现血钾偏高，或者逐渐升高时，评估所有可能导致高钾血症的因素，排除假性高钾血症，及时处理并定期随访。 (3)建议糖尿病肾脏病 (DKD) 患者每月至少检测一次血钾，使用 RAASI 患者则需增加检测次数。 (4)怀疑高钾血症时，需做心电图检查。心电图诊断高钾血症并不灵敏，但其浮现变化需启动治疗。

(五)贫血评估

1. 评估指标：血细胞计数、血红蛋白(Hb)水平和网织红细胞计数。

2. 评估频率：建议透析前 CKD 5 期患者每月检测一次 Hb，每两个月检测一次铁代谢指标。结合临床需要可调整评估频率。

(六)血糖评估

1. 评估指标：血糖水平 [空腹血糖 (FPG)、餐后 2h 血糖 (2hPG) ]、

糖化血红蛋白(HbA1c)和糖化白蛋白(GA)。

2. 评估频率： (1)血糖：对于透析前期血糖不稳定患者，建议每

天监测三餐前空腹血糖、三餐后 2h 和睡前血糖；血糖稳定患者，每周监测空腹血糖 1~2 次，至少每月监测 1 天 7 次血糖(三餐前空腹血糖、三餐后 2h 和睡前血糖) 。(2) HbA1c：建议 DKD 患者每月检测一次 HbA1c，非 DKD 患者每 3 个月检测一次。 (3) GA：DKD 患者每 3 个月检测一次 GA；非 DKD 患者每年至少检测一次。

(七)CKD-MBD 评估

1. 评估指标： (1) 生化指标：血清钙、磷、全段甲状旁腺素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP)、血清 25-羟维生素 D3 水平。 (2)骨病评价指标：骨密度、骨活检、骨源性胶原代谢转换标志物。 (3)血管钙化指标：冠状动脉钙化、心瓣膜钙化、腹主动脉钙化等。

2. 评估频率：见表 1。

(八)营养状态评估

1. 评估指标： (1)能量摄入及人体测量：包括饮食摄入量、体重

指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围和握力等。 (2)生化指标：血

清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇。 (3)主观综合营养评估：见表 2。

2. 评估频率：建议每两个月评估一次。

二、患者教育

需要与透析前期 CKD 患者及家属建立良好的沟通及随访，进行良好

的宣教。

三、透析模式与时机

(一)透析指征和时机

1. 对于选择透析治疗的患者，启动透析时机主要基于尿毒症症状和

体征，包括难以纠正的电解质酸碱代谢

紊乱或者容量负荷过重、心力衰竭、代谢性脑病、蛋白质能量消耗等，而不仅仅根据血清肌酐水平作出决定。

2. 浮现以下一种或者多种尿毒症临床表现是开始急诊透析治疗的指征： (1)症状或者体征：尿毒症引起的神经系统症状和体征、心包炎、厌食、难治性酸碱失衡或者电解质紊乱，不明原因体重减轻，难治