附加险投保单
附加险投保单（通用3篇）
附加险投保单（通用3篇）附加险投保单篇1┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓┃附加险投保单号码│no：┃┠──────────┼────┨保险┃附加险保险单号码│no：┃┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃第一部分┃┠─────────────────────────────────────────┨┃1.主险名称：主险基础保险金额：元（￥）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃┠─────────────────────────────────────────┨┃2.被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：邮编：□□□□□□□┃┠─────────────────────────────────────────┨┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃3.投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出生日期：年月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：□□□□□□□┃┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨┃4.受益人姓名│性别│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃┃│││人关系│││┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃│││││││┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃│││││││┃┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
人寿保险公司附加险投保单
人寿保险公司附加险投保单各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢附加险投保单号码no：附加险保险单号码no：公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检第一部分1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）主险保险单号码：主险责任起止时间：2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月日年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：（办）：邮编：□□□□□□□＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3．投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出生日期：年月日年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：□□□□□□□4．受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系电话＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5．附加险名称保险金额交费方式保险费（1）意外伤害保险特约□（2）附加意外伤害医疗保险特约□①意外伤害医疗保险金□②意外伤害医疗津贴□（3）附加豁免保险费特约□（4）附加住院医疗日额给付保险特约□（5）□（6）□ 6．保险费合计人民币（大写）：￥（）7．付款方式：现金□支票□自动转帐□自行交纳□8．特别约定第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。
关于被保险人1．工作单位名称：2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤。
关于投保人1．工作单位名称：2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤。
关于被保险人是否4．是否从事过现职业以外的职业？□□5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣□□6．有无机动车驾驶证？□□7．是否需经常驾驶摩托车？□□8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？□□9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费？□□10．是否服食任何成瘾药物或吸毒? 11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸_________年，每天________支。
人寿保险公司附加险投保单(20200523193628)
人寿保险公司附加险投保单丨附加险投保单号码丨n。
：丨丨附加险保险单号码丨n。
：丨公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
体检免体检丨第一部分丨丨1主险名称：主险基础保险金额：元（¥）|丨主险保险单号码：主险责任起止时间：丨| 2•被保险人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日||年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：||（此内容由本公司人员填写）||住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：||电话号码（宅）：（办）：邮编：||＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
|| 3．投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日||年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：||（此内容由本公司人员填写）||住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：||电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：|| 4 •受益人姓名丨性别丨身份证号码丨与被保险丨受益份额丨住所丨邮编丨联系电话|II丨丨人关系丨丨丨丨I|＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
|丨5•附加险名称丨保险金额丨交费方式丨保险费丨1( 1)意外伤害保险特约丨丨丨丨1( 2)附加意外伤害医疗保险特约丨丨丨丨丨①意外伤害医疗保险金丨丨丨丨丨②意外伤害医疗津贴丨丨丨丨1( 3)附加豁免保险费特约丨丨丨丨1( 4)附加住院医疗日额给付保险特约丨丨丨丨丨6•保险费合计人民币(大写)：丫()丨丨7 •付款方式：现金支票自动转帐自行交纳丨丨8 •特别约定丨丨第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查)。
I丨投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。
丨I凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”1 I项下的告知事项。
II关于被保险人丨关于投保人II 1•工作单位名称：丨1•工作单位名称：II 2•过去二年平均年收入元。
丨2•过去二年平均年收入元。
丨I 3.身高____ 厘米；体重______ 公斤。
人寿保险公司附加险投保单(最新版)
编号：YB-HT-2890人寿保险公司附加险投保Life insurance company甲方：乙方：签订日期：年月日精品合同 / Word文档 / 文字可改编订：Yunbo Design人寿保险公司附加险投保单(最新版)附加险投保单号码no：附加险保险单号码no：公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检第一部分1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）主险保险单号码：主险责任起止时间：2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月日年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：（办）：邮编：□□□□□□□＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3．投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出生日期：年月日年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：□□□□□□□4．受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系电话＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5．附加险名称保险金额交费方式保险费（1）意外伤害保险特约□（2）附加意外伤害医疗保险特约□①意外伤害医疗保险金□②意外伤害医疗津贴□（3）附加豁免保险费特约□（4）附加住院医疗日额给付保险特约□（5）□（6）□6．保险费合计人民币（大写）：￥（）7．付款方式：现金□支票□自动转帐□自行交纳□8．特别约定第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。
关于被保险人1．工作单位名称：2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤。
人寿保险公司附加险投保单
人寿保险公司附加险投保单范本投保单编号：____签订日期：____签订地点：____甲方（保险公司）：____地址：____法定代表人：____联系电话：____乙方（投保人）：____地址：____身份证号码/护照号码：____联系电话：____鉴于乙方希望通过甲方提供的附加险为其本人或家庭成员提供更全面的保险保障，甲方愿意根据本投保单提供相应的附加险服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下附加险投保单，以资共同遵守。
第一章总则第一条投保单目的本投保单旨在明确甲乙双方就附加险服务的权利、义务和责任，确保乙方的额外保险需求得到满足。
第二章附加险内容第二条附加险种类乙方选择的附加险种类为：____（具体附加险名称）。
第三条附加险金额附加险的保险金额为人民币（大写）元整（￥）。
第四条附加险期限附加险的保险期限与主险保险期限一致，自____年____月____日起至____年____月____日止。
第三章附加险费用第五条附加险保费乙方应支付的附加险保费为人民币（大写）元整（￥）。
第六条保费支付附加险保费支付方式如下：投保人应在本投保单签订之日起____天内一次性支付全额附加险保费；或按甲方规定的分期支付方式支付附加险保费。
第四章附加险责任第七条甲方责任甲方在附加险期限内承担以下责任：（具体责任）。
第八条责任免除甲方在以下情况下不承担附加险责任：（具体免责条款）。
第五章投保人权利与义务第九条投保人权利投保人享有以下权利：（具体权利）。
第十条投保人义务投保人应履行以下义务：（具体义务）。
第六章附加险金申请与支付第十一条附加险金申请投保人在附加险责任范围内的事件发生后，应按照甲方规定程序申请附加险金。
第十二条附加险金支付甲方在收到完整的附加险金申请材料后，将在____个工作日内完成附加险金的支付。
第七章投保单变更与解除第十三条投保单变更投保人需要变更本投保单项下的任何内容时，应提前____天书面通知甲方。
人寿保险公司附加险投保单_1(标准版)
人寿保险公司附加险投保单（标准版合同协议模板）甲方：***单位或个人乙方：***单位或个人签订日期： ****年**月**日人寿保险公司附加险投保单附加险投保单号码No：附加险保险单号码No：公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检第一部分1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）主险保险单号码：主险责任起止时间：2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月日年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：（办）：邮编：□□□□□□□＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3．投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出生日期：年月日民族：未婚□已婚□职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：□□□□□□□4．受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系电话＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5．附加险名称保险金额交费方式保险费（1）意外伤害保险特约□（2）附加意外伤害医疗保险特约□①意外伤害医疗保险金□②意外伤害医疗津贴□（3）附加豁免保险费特约□。
附加险投保单
附加险投保单附加险投保单投保人：（填写完整姓名）性别：（男/女）籍贯：（填写籍贯）出生日期：（填写出生日期）联系电话：（填写联系电话）证件类型：（填写证件类型）证件号码：（填写证件号码）邮箱：（填写电子邮箱）通讯地址：（填写通讯地址）被保险人：（填写完整姓名）性别：（男/女）关系：（与投保人的关系）出生日期：（填写出生日期）证件类型：（填写证件类型）证件号码：（填写证件号码）职业：（填写职业）联系电话：（填写联系电话）通讯地址：（填写通讯地址）保险合同信息合同期限：（填写合同期限）保险种类：（填写附加险种类）险种保额：（填写险种保额）缴费方式：（填写缴费方式）保险费用：（填写保险费用）保险责任本附加险适用于原有主险保单之上，为被保险人提供更全面和深入的保障。
本附加险承担的责任如下：1. 意外身故保险金：在保险期间内，如果被保险人因意外身故，保险公司将按照险种约定的保险金额给付保险金。
2. 意外伤残保险金：在保险期间内，如果被保险人因意外事故造成身体残疾，保险公司将按照险种约定的比例给付保险金。
3. 住院医疗保险金：在保险期间内，如果被保险人因疾病或意外而住院治疗，保险公司将按照险种约定给付保险金。
4. 门诊医疗保险金：在保险期间内，如果被保险人因疾病或意外需要门诊治疗，保险公司将按照险种约定给付保险金。
注意事项1. 投保本附加险需要被保险人已经投保了相应的主险保单。
2. 被保险人在投保前应认真阅读本投保单，了解保险责任、条款、责任免除等内容，确保自己已经了解本附加险的保险责任、条款等主要内容。
3. 投保人应如实填写投保单上的各项信息，并在投保时提供真实、准确、完整的个人信息，如有虚假、遗漏等情况导致保险公司不能承担保险责任的，由投保人承担相应的法律责任。
4. 投保前需要向保险公司提供被保险人的相关证件复印件、体检单等资料。
5. 投保后，被保险人如果需要变更投保信息，应在保单签发之前及时通知保险公司。
附加险投保单
附加险投保单┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓┃附加险投保单号码│no：┃┠──────────┼────┨┃附加险保险单号码│no：┃┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃第一部分┃┠─────────────────────────────────────────┨┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃┠─────────────────────────────────────────┨┃2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：邮编：□□□□□□□┃┠─────────────────────────────────────────┨┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃3．投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出生日期：年月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：□□□□□□□┃┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨┃4．受益人姓名│性别│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃┃│││人关系││││┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃│││││││┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃│││││││┃┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
人寿保险公司附加险投保单(新版)
STANDARD CONTRACT SAMPLE(合同范本)甲方：____________________乙方：____________________签订日期：____________________编号：YB-HT-049455人寿保险公司附加险投保单人寿保险公司附加险投保单(新版)附加险投保单号码no：附加险保险单号码no：公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检第一部分1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）主险保险单号码：主险责任起止时间：2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月日年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：（办）：邮编：□□□□□□□＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3．投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出生日期：年月日年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：□□□□□□□4．受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系电话＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5．附加险名称保险金额交费方式保险费（1）意外伤害保险特约□（2）附加意外伤害医疗保险特约□①意外伤害医疗保险金□②意外伤害医疗津贴□（3）附加豁免保险费特约□（4）附加住院医疗日额给付保险特约□（5）□（6）□6．保险费合计人民币（大写）：￥（）7．付款方式：现金□支票□自动转帐□自行交纳□8．特别约定第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。
关于被保险人1．工作单位名称：2．过去二年平均年收入元。
附加险投保单专业版
附加险投保单专业版┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓┃附加险投保单号码│no：┃┠──────────┼────┨┃附加险保险单号码│no：┃┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃第一部分┃┠─────────────────────────────────────────┨┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃┠─────────────────────────────────────────┨┃2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：邮编：□□□□□□□┃┠─────────────────────────────────────────┨┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃3．投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出生日期：年月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：□□□□□□□┃┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨┃4．受益人姓名│性别│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃┃│││人关系││││┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃│││││││┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃│││││││┃┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
人寿保险XXXX公司附加险投保单
2020年_________人寿保险企业附带险投保单附带险投保单号码No：附带险保险单号码No：第一部分1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）主险保险单号码：主险责任起止时间：2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出诞辰期：年代日年纪：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：（此内容由本企业人员填写）住处（如无特别注明，将以此为通信地点）：电话号码（宅）：（办）：邮编：□□□□□□□＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3．投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出诞辰期：年代日年纪：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：（此内容由本企业人员填写）住处（如无特别注明，将以此为通信地点）：电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：□□□□□□□4．得益人姓名性别身份证号码与被保险人关系得益份额住处邮编联系电话＊得益人为数人且未确立得益份额的，得益人依照相等份额享有得益权。
5．附带险名称保险金额交费方式保险费1）不测损害保险特约□2）附带不测损害医疗保险特约□①不测损害医疗保险金□②不测损害医疗津贴□3）附带宽免保险费特约□4）附带住院医疗日额给付保险特约□5）□6）□6．保险费共计人民币（大写）：￥（）7．付款方式：现金□支票□自动转帐□自行缴纳□8．特别商定第二部分见告以下事项（必需时本企业可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
投保人一定在：“对于被保险人”项下填写见告事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“对于投保人”项下的见告事项。
对于被保险人1．工作单位名称：2．过去二年均匀年收入元。
3．身高厘米；体重公斤。
对于投保人1．工作单位名称：2．过去二年均匀年收入元。
3．身高厘米；体重公斤。
对于被保险人能否4．能否从事过现职业之外的职业？□□5．能否参加或计划参加有危险的运动或消遣□□6．有无灵活车驾驶证？□□7．能否需常常驾驶摩托车？□□8．能否有已参加或正在申请中的其余保险？□□9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时能否曾被拒绝、延缓或要求加收保险费？□□10．能否服食任何成瘾药物或吸毒?11．（1）能否常常抽烟，如是：已吸_________年，每天________支。
附加险投保单
千里之行，始于足下。
附加险投保单尊敬的投保人：感谢您选择我们的保险产品。
为了方便您进行附加险投保，特为您提供以下的附加险投保单，详情如下：附加险名称：意外身故及伤残保险保险期限：1年投保金额：100万元保险费用：每年500元投保人：姓名/公司名称：____________________________证件类型：___________________________证件号码：___________________________联系地址：___________________________联系电话：___________________________电子邮箱：___________________________被保险人：姓名：___________________________性别：___________________________出生日期：___________________________证件类型：___________________________证件号码：___________________________职业：___________________________联系地址：___________________________联系电话：___________________________电子邮箱：___________________________第1页/共3页锲而不舍，金石可镂。
受益人信息：1. 受益人姓名：___________________________受益人关系：___________________________受益比例：___________________________2. 受益人姓名：___________________________受益人关系：___________________________受益比例：___________________________投保声明：1. 本人声明以上填写的所有信息是准确、完整和真实的。
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附加险投保单
┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓┃附加险投保单号码│no：┃┠──────────┼────┨┃附加险保险单号码│no：
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公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃第一部分
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃1．主险名称：
主险基础保险金额：元（￥）
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃主险保险单号码：
主险责任起止时间：
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月日
┃┠──────────────────────────
───────────────┨┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：
┃┃
（此内容由本公司人员填写）
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
┃┃电话号码（宅）：（办）：
邮编：□□□□□□□
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃3．投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出生日期：年月日
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：
┃┃
（此内容由本公司人员填写）
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将
以此为通讯地址）：
┃┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：
邮编：□□□□□□□
┃┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨┃4．受益人姓名│性别│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃┃│││人关系││││
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┃┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨┃5．附加险名称
│保险金额│交费方式│保险费
┃┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨┃（1）意外伤害保险特约
□│││┃┃（2）附加意外伤害医疗保险特约□││
│┃┃①意外伤害医疗保险金□│││┃┃②意外伤害医疗津贴
□│││┃┃（3）附加豁免保险费特约□││
│┃┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约□│││┃┃（5）
□│││┃┃（6）
□│││
┃┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨┃6．保险费合计人民币（大写）：￥（）
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃7．付款方式：现金□
支票□自动转帐□自行交纳□
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃8．特别约定
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
┃┃投保人必须在：“关于被保险人��项下
填写告知事项。
┃┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任��的险种，还须同时填写“关于投保人��┃┃项下的告知事项。
┃┠─────────────────────┬───────────────────┨┃关于被保险人│关于投保人
┃┃1．工作单位名称：│1．工作单位名称：┃┃2．过去二年平均年收入元。
│2．过去二年平均年收入元。
┃┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。
│3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。
┃┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨┃
关于被保险人│关于投保人┃┃
是否│是否┃┃4．是否从事过现职业以外的职业？□□│□□
┃┃5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣
□□│□□┃┃6．有无机动车驾驶证？
□□│□□┃┃7．是否需经常驾驶摩托车？
□□│□□┃┃8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？□□│□□
┃┃9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒
绝、□□│□□┃┃延迟或要求加收保险费？│
┃┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?
□□│□□┃┃11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。
□□│□□
┃┃（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。
□□│□□┃┃于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。
│
┃┃（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒□□│□□┃┃（种类），＿＿＿（数量）。
│
┃┃12．最近健康状况
│┃┃（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在□□│□□┃┃需施行手术的疾病？
│┃┃（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治□□│□□┃┃疗？是否住院或手术？
│┃┃（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲□□│□□┃┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？
│┃┃13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手
术？□□│□□
┃┠───────────────────────────────────┼─────┨┃14．过去10年内是否患有下列疾病？│
┃┃（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病□□│□□┃┃先天性心脏病心肌病高血压│
┃┃（2）脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化癫□□│□□┃┃痫精神病酒精中毒
│┃┃（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结□□│□□┃┃核
│┃┃（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎□□│□□┃┃肝硬变胆石症胆襄炎
│┃┃（5）肾炎肾功能不全路结石
□□│□□┃┃（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎□□│□□
┃┃（7）癌内芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病
□□│□□┃┃遗传性疾病地方病
│┃┃（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病□□│□□┃┃风湿病药物过敏职业病
│┃┃艾滋病hiv抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出□□│□□┃┃疝肛门疾病阑尾炎
│┃┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？□□│□□┃┃15．过去5年内是否接受过以下检查？
│┃┃x光心电图b超ct 核磁共振活体组织检查□□│□□┃┃尿液检查
血液检查眼底检查
│┃┃16．是否有下列身体残疾、功能障碍？
│┃┃（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍
□□│□□┃┃（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和□□│□□
┃┃功能障碍
│┃┃17．16岁以上女性：
│┃┃目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。
□□│□□┃┃过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管□□│□□
┃┃等妇科疾病？
│┃┃是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？□□│□□┃┃18．直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、│
┃┃糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、
□□│□□┃┃精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、│
┃┃hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者？
│
┃┠───────────────────────────────────┴─────┨┃说明：（以上4－18）项如“是��，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治┃┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃声明与授权：
┃┃1．本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项┃┃规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。
上述一切陈述及本声明将成┃┃为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。
┃┃2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院┃┃、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给人寿保险公司。
此授权书的┃┃影印本也同样有效。
┃┃
┃┃被保险人（签名）投保人（签名）投保申请
日期年月日┃┃
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃业务员代码营业部经理
┃┃
┃┃
┃┃公司批注专用
┃┃
┃┃
┃┃
年月日
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