肺栓塞的护理查房

护理问题及措施
（六）皮肤完整性受损
患者Braden评分12分，落实皮肤护理。



1. 2.
（七）恐惧和焦虑
消除病人的恐惧心理。 告知配合治疗的必要性及重要性。
内容摘要
病例介绍 肺栓塞的相关知识 护理问题及措施 肺栓塞的预防

现代护理的发展方向——防治结合
预防在先 加强评估 及时处理
深静脉血 栓形成 DVT 肺血栓栓 塞症 PTE
DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式
＝ ＋
（二）流行病学
死因 PE AIDS 乳腺癌 年死亡人数 约300,000 13,544 41,566

美国每年约2000,000人患DVT，约 600,000人 患PE，因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000， 大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。



- 创伤：15%创伤并发肺栓塞
- 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌） - 其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖
（四）分类

按发病时间分类：
急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新 鲜血栓。 亚急性肺栓塞 : 发病时间超过 14 天，但在 3 个月内 者。 慢性肺栓塞 : 时间超过 3 个月，肺动脉血栓已被机 化。
咯血：提示 肺梗死的症 状，多在24 小时内发生。
常见症状
咳嗽：干咳或少痰
低热：少数患者有 38℃以上的发热
晕厥：主要原因是 大块肺栓塞（堵塞 血管在50%以上）引 起的脑供血不全， 可以是PE的首发症 状。
临床表现—体征

心血管体征：
多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，

此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。
对症治疗： 舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗 休克、纠正心力衰竭。 特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防 再栓塞。

溶栓治疗
主要适用于大面积PE者，伴休克和 （或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的 最佳时间为14天内。 溶栓的并发症为出血。
度过危急期， 减少病死率.


内容摘要
病例介绍 肺栓塞的相关知识 护理问题及措施 肺栓塞的预防
辅助检查-心电图检查
大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以V1—V4导联非特异性的ST 段改变最常见；经典的SⅠQⅢTⅢ征(I导联S波加深，III导联出现Q波及T波倒置) 表现仅在19%的急性PTE中出现。
观测到心电图的动态 改变，才更具有临床 价值。
辅助检查—影像学检查
超声心动图：
直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性 率低。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局 部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返 流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽 等。
（三）危险因素：原发性
原发性：遗传变异引起
V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…
继发性危险因素 原发性危险因素
基因-环境相互作用
血栓形成
（三）危险因素：继发性


- 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓 病比同龄男性高 - 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE， PTE患者82%存在DVT - 心肺疾病：特别是房颤、心衰


辅助检查
SR，电轴不偏， SⅠQⅢTⅢ征。


右侧腘静脉血栓形成;右 ECG 侧股静脉瓣膜功能不全；双 PT 系列正常 下肢股静脉血液瘀滞。 D-D（定性）:阳性 双下肢静脉彩超 血气分析示：PO2：60mmHg NT-proＢＮＰ:1502pg/ml

实验室相关指标
辅助检查
Fra Baidu bibliotek
A.箭头示双侧肺栓子 B.星花示右室增大
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护理问题及措施

（三）心输出量减少


1.严密观察病人生命体征变化、心电图改变。
2.观察病人末梢循环、肢体温度、监测血氧饱和 度。 3.严格控制输液量，不超过30滴/min，并限制水、 钠摄人。 4.准确记录24h出入水量。


护理问题及措施

（四）再栓塞的危险
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3. 4.



（四）分类
按血栓大小分类：
大块肺栓塞：血栓阻塞区域性肺动脉分支以上的 动脉，临床有休克/低血压表现。 微血栓肺栓塞：肌性动脉被弥漫性栓塞的疾病。




（四）分类
猝死型
按五大临床 症候群分类
急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感， 紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷， 突然栓塞2个肺叶以上的患者。 肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、 咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔积液。 不能解释的呼吸困难型：梗塞面积 较小，是提示死腔增加的唯一症状
肺栓塞的预防
1
一般预防
2
3
机械预防
药物预防
4
健康指导
一般预防

1. 2.
正确的评估患者 一般的护理措施
环境：舒适的环境，有利于静脉回流。 保暖：室温应在25 ℃，室温过低会造成血管痉挛。 戒烟：告知吸烟与PE的关联，引起重视。 饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食 物，适量的多饮水，大于1500ML/天。
超声心动图右心室 负荷过重 病情稳定 有CT设备
否
是
CT
无其他检查可供选择* 或患者不稳定
阳性 PE特异性治疗考虑 溶栓或血栓清除术
阴性 寻找其他原因、考虑 溶栓或血栓清除术
寻找其他原因不考虑溶栓 或血栓清除术
《2008年欧洲心脏病协会肺栓塞诊断治疗指南》推荐
治疗要点


PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。
有效制动，卧床期间所有的外出检查均要平车接送， 专人陪送。 要避免腹压增加的因素。 劝患者戒烟。 测量双下肢腿围 ，做好记录并交班。
护理问题及措施

（五）潜在并发症:出血
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嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要 用锋利剃须刀。 禁食辛辣、坚硬的饮食。 掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。 指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。
患者治疗过程

根据患者发病时间、临床表现及相关影像学检 查结果，评价患者处于中低危分层，予以抗感染、 平喘、纠正低氧血症及抗凝等治疗。
出院诊断为：亚急性肺栓塞、栓塞性肺动脉高压 下肢深静脉血栓形成、右心功能不全
内容摘要
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肺栓塞的相关知识
临床低/中可能性或“不像PE"
临床高可能性或“像PE”
D-二聚体
多层螺旋CT 阴性不处理* 阳性多层螺旋CT
非PE不处理*
PE处理*
非PE不处理* 或进一步检查
PE处理*
《2008年欧洲心脏病协会肺栓塞诊断治疗指南》推荐
诊断流程-可疑高危肺栓塞
可疑高危PE（休克或低血压） 急诊CT肺血管成像* 否 是
2、测量部位： 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm
辅助检查—影像学检查
胸片：
急性肺栓塞胸部X线为非特异


性表现，常见有浸润或梗死阴 影。

胸部X线不能确诊或排除PE,
但对鉴别诊断意义较大。
辅助检查—影像学检查
螺旋CT造影：
能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发 现深静血栓，是PE的确诊手段之一，但对亚段PE 诊断价值有限。


右肺动脉内血栓 轨道征
慢性反复性肺血栓栓塞
（五）病理生理
血液淤滞
手术可引起高凝状 和血小板黏聚能力 增强；术后，血清 前纤维蛋白溶酶活 化剂和纤维蛋白溶 酶二者的抑制剂水 平均升高，从而使 纤维蛋白溶解减少。 而开放性创伤患者 大剂量应用止血药 物止血，也可使血 液呈高凝状态。
手术中脊髓麻醉或全身 麻醉导致周围静脉扩张、 静脉流速减慢；手术中 由于麻醉作用致使下肢 肌肉完全麻痹，失去了 收缩功能，术后又因切 口疼痛和其他原因如患 者卧床休息，下肢肌肉 处于松弛状态，致使血 流滞缓，而其可能是 DVT的首要因素
肺栓塞的护理查房
内容摘要
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病例介绍



患者资料 姓名： 床号：30床 年龄：64岁 住院号： 性别：男 民族：汉 婚姻：已婚 入院时间：2013.4.14 入院诊断： 胸闷原因待查,肺动脉高压，右心功能不全。
患者主诉
咳嗽
气喘
胸闷
呼吸困难
患者1月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血， 求诊入科。
入院时情况


有重度吸烟史
患者呼吸促、唇绀，颈静脉充盈，两下肺湿罗音， 肝颈征(+)，心率：70次/分，律齐，P2亢进，心界正常 阈值，肝肋下三指，肝区叩痛(+) ，双下肢轻度凹陷性 浮肿，右下肢明显，Homan征(+)， neurhof征(+)，病程 中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛，饮食睡眠、大小便 正常。 院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉 高压（80mmhg)。
左下肺动脉内血栓 附壁充盈缺损
骑跨在左右肺 动脉内的血栓
辅助检查—影像学检查



磁共振成像（MRI）：
对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和

敏 感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶 栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。

辅助检查—影像学检查

放射性核素扫描（通气-灌注
单纯的肺灌注扫描对诊断肺
Virchow 三要素
血液高凝 血管壁损 伤
化学性损伤 机械性损伤 感染性损伤
（五）病理生理
（五）病理生理
肺栓塞 肺动脉压力 右心负荷 右心扩大 左心功能 通气/血流失调 右心功能 体循环淤血 心输出量 低氧血症、 低血压、休克 肺血流 肺泡表面活性物质 毛细血管通透性 肺泡萎陷、顺应性
低碳酸血症

护理问题及措施

（一）潜在并发症：心跳骤停
加强巡视，严格交接班。 掌握心脏骤停的抢救处理流程。 备好溶栓药品。 常规静脉留置针的使用。
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护理问题及措施

（二）气体交换受损
协助患者取有利于呼吸的体位。 提供舒适的环境，适宜的温湿度。 遵医嘱给予吸氧 ，监测动脉血气分析。 协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅。
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一般预防

针对DVT成因的预防和护理


（一）评估腿部有无血栓形成的指征 1.认识DVT的临床表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或 压痛；浅静脉扩张；皮肤色素沉着；行走后患肢易疲劳 或肿胀加重。 2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。

1、Homans征：将患者足 向背侧急剧弯曲时，可引 起小腿肌肉深部疼痛，为 Homans征阳性
(一）相关知识 （二）临床表现 （三）辅助检查 （四）诊断及治疗要点
（一）相关概念
静脉血栓 栓塞症 VET
是指血液在静脉内不正常地凝结， 阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾 病。可发生于全身各部位静脉， 以下肢深静脉为多 是指血液在深静脉内不正常地凝 结，阻塞管腔所致静脉回流障碍 性疾病。可发生于全身各部位静 脉，以下肢深静脉为多 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞 肺动脉或其分支所致的肺循环功能 障碍性疾病。
显像）：

栓塞相当敏感，如果正常可排除明 显的肺栓塞。内径大于3.0mm的肺动 脉栓塞时，肺扫描结果全部异常。

多数核素检查结果模凌两可。
辅助检查—影像学检查



肺动脉造影：
敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金 标准），小到3mm的栓子也可确定。但为有创性检查， 可发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊 者。
肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。

呼吸系统体征：

病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.
肺栓塞的相关知识
(一）相关知识 （二）临床表现 （三）辅助检查 （四）诊断及治疗要点
辅助检查-实验室检查
化验检查：血浆D-二聚体测定, 其敏感 性高,特异性低。 血气分析：提示低氧血症。国外文献 （新英格兰杂志）报道，较多PE患者氧 分压在70mmhg以上。
肺栓塞的相关知识
(一）相关知识 （二）临床表现 （三）辅助检查 （四）诊断及治疗要点
肺栓塞的临床表现
肺栓塞的临床表现多种多 样，有较广的临床谱，所见 症状和体征主要取决于栓子 的大小、数量、栓塞的部位 及患者是否存在心、肺等器 官的基础疾病。
临床表现—症状
呼吸困难：最 常见，尤以活 动后明显，静 息下缓解。 胸痛：突然发生， 多与呼吸有关，呼 吸时加重，频率增 快。 惊恐：与胸痛或 低氧血症有关。


CT肺动脉造影（CTPA）：
是诊断PTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局 限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性 较差，不适用于碘过敏者。
肺栓塞的相关知识
(一）相关知识 （二）临床表现 （三）辅助检查 （四）诊断及治疗要点
诊断流程-可疑非高危肺栓塞
可疑非高危PE(无休克或低血压） 评估PE的临床可能性