纵隔疾病1

胸腺瘤
胸腺瘤
胸腺囊肿
胸 腺 瘤
(三)畸胎类肿瘤
畸胎类肿瘤亦为纵隔内常见肿瘤，发病原因 不明，一般认为是由于胚胎时期第3、4对鳃弓发 育异常所致，主要为部分多潜能组织、细胞迷走 脱落，并随心血管的发育进入纵隔所致。
一 病理与临床： 病理上分为两种类型： 一类是囊性畸胎瘤，即皮样囊肿(dermoid cyst)， 含外胚层与中胚层组织，多呈单房囊状，壁的外层 为纤维组织，内层为复层鳞状上皮及脂肪、汗腺、 毛发、毛囊肌肉组织，亦可有钙化、牙齿及骨骼。 另一类是实性畸胎瘤，通常称为畸胎瘤(teratoma)， 组织学上含三个胚层，结构复杂。在人体各部的组 织结构几乎均可出现。
(7) 神经受压：神经受压多提示为恶性病 变，预后不良。侵犯喉返神经，出现声音嘶哑。 迷走神经受侵犯则出现心率减慢，井可出现恶 心、呕吐、胃酸增加，慢性便秘等症状。 交感神经受压则出现Homer综合征。肋间神经 受压则出现放射性疼痛。膈神经受压，则出现 呃逆、膈肌麻痹及矛盾运动等。
One of mediastinal tumor
主要表现为头、颈、上肢的浮肿和紫绀，并 可见头臂、脐周静脉怒张，病人出现压迫感、头 痛、头晕、侧支循环出血、气管出血、视网膜Leabharlann Baidu 脉出血．少数病例可因脑膜静脉出血而死亡。
(2)肺静脉受压：肺静脉受压使血液回流不畅， 压力增高，可出现肺水肿表现，进一部发 展为肺动脉高压后出现右心改变。
(3)心脏受压：可出现心悸，早搏、传导阻滞。 (4)动脉受压狭窄：心悸气急胸闷。 (5)气管受压：刺激性咳嗽、喘鸣、窒息。 (6)食管受压：吞咽困难。
CT可以明确显示病变部位及毗邻关系并可结合 CT值(60～80HU)作出纵隔血肿的诊断。螺旋CT增 强检查尤其是利用重建技术则可以对部分出血原因 如动脉瘤、主动脉夹层等作出诊断。
MR在纵隔血肿检查中有较大优势。 首先MR利用其流空效应可以显示心脏、大 血管 等结构，明确显示血肿的部位、形态 及大小。MR可以清晰显示动脉瘤及主动脉 夹层，甚至能作出病因诊断。
(一)胸内甲状腺肿 intrathoracic goiter
胸内甲状腺肿分为 胸骨后甲状腺肿，较多见； 迷走甲状腺肿．与颈甲状腺无关，少见。
一 病理与临床：病理可为甲状腺增生肿大，甲状腺 囊肿，甲状腺瘤，少部分为恶性。 临床上可无症状，较大时可出现邻近结构 的压迫症状。
二 影像表现： 肿瘤位于气管前、侧方， X 线可见上纵
良性胸腺瘤边缘清晰锐利。 侵袭性者向周围浸润性生长，与周围结构 分界不清。强化检查实性部分均匀增强，囊变 部分无增强。
MR呈等长T1等长T2信号；部分液化或囊 变区为典型的长T1长T2信号。增强检查实质 部分明显强化。
放疗后的鉴别诊断：增生的纤维结缔组织 呈低信号而未坏死的肿瘤组织呈等高信号。
三 鉴别诊断：主要与胸腺增生相鉴别：胸腺增生 虽然增大，但形态正常，密度较高而均匀。
临床表现除纵隔肿瘤的一般表现外，部分胸腺瘤出现 重症肌无力为其特征 。
二 影像表现： X线见纵隔增宽，侧位前纵隔内肿块影。透
视可见病变形态随呼吸有变化。 CT检查肿瘤多位于前纵隔中部，少数异位
于其他部位者较难诊断。类圆形，可有分叶。 大小不同表现各异。多数肿瘤其内有不同程度 囊变，部分呈现完全囊变者称胸腺囊肿。
纵隔组织具有很好的吸收能力，故发生炎 症时常有严重的全身中毒症状并伴有明显的放 射到颈部的胸骨后疼痛。
腔静脉阻塞产生的腔静脉系统回流障碍； 食管阻塞而引起的吞呕困难；气管支气管阻塞 引起的呼吸道症状；亦可继发气管食管瘘而产 生相应的症状及体征。
纵隔炎症分为四种类型： ①急性纵隔炎：多由细菌感染引起。 ②慢性纵隔炎：又分为肉芽肿性纵隔炎，包括
引起纵隔血肿的主要原因： ①外伤，如穿刺伤．车祸等。 ②纵隔内结构因病变而出血，如动脉瘤等破裂。 ③其他部位之血液流人纵隔，如颈或咽后壁出血。 ④凝血机制障碍引起的自发性纵隔血肿。 纵隔血肿常无症状．若出血量多则可有胸痛、气 急、颈静脉怒张、肺淤血等表现，严重时可休克。
二 影像表现：纵隔小量出血x线无异常表现，大量 出血时纵隔影增宽．外缘变直。局限性血肿可表现 为突入肺野的结节影，若出血破人胸膜腔可以出现 血胸。x线检查还可以对血肿引起的继发改变作出 评价．如肺淤血。
根据纵隔血肿MR信号的变化推测血肿 存在的时间。
纵隔大量出血时， 纵隔增宽，外缘变 直局限性血肿可表 现为突入肺野的结 节影。X线检查可
对血肿引起的继发 改变作出评价，如 肺淤血。
后纵隔血肿
三 鉴别诊断： 纵隔血肿为血液聚集在纵隔组织间隙而
形成的，其形态与部位有一定的特殊性，结 合临床有外伤史或其他易出血疾病，多可作 出明确诊断。结合其他检查尚可作出病因诊 断。纵隔内血肿有时需与纵隔肿瘤鉴别。
第十六节
纵隔疾病
纵隔位于胸廓中央。 前壁由胸骨和相关肋软骨、 后壁由脊柱及相关肋骨、 两侧由纵隔胸膜所围绕而成的区域。 上端直接与颈部相连，下至膈与腹腔相隔。
纵隔内包含心脏大血管、气管、神经、淋巴、食管 脂肪等结构，
纵隔病变为起源于纵隔和(或)累及纵隔内结构的病 变，形态复杂．病理类型多样。
一 纵隔炎mediastinitis
直接感染:食管破裂引起的纵隔感染: 器械损伤、异物损伤、化学损伤，
肿瘤放疗引起穿孔, 食管憩室炎穿孔等 。 刀伤、火器伤使纵隔感染。 继发性感染: 多为颈部感染沿气管前间隙、气管间 隙和脊柱前间隙累及纵隔而引起。
一 病理与临床：
纵隔内多为富含脂肪及淋巴的疏松结缔组 织，受大血管搏动及呼吸动作的影响，故炎症 极易扩散。
结核、真菌和结节病等引起慢性纵隔肉芽肿，以前、 中纵隔之中、上部为主。硬化性纵隔炎亦称为特发 性纵隔纤维化，其病因有人认为仍是感染，但部分 病例合并腹膜后纤维化，纤维性甲状腺肿，眼眶内 假性肿瘤等多系统纤维性硬化，故认为病因不明， 病理上主要以形成纤维性肿块为特征，其他情况与 肉芽肿性纵隔炎类似。
③纵隔脓肿：多从急性纵隔炎发展而来， 炎症局限化后形成脓腔，多局限与某一部位， 亦可多发。
部分肿瘤的发生并非完全按照上述规律
2 肿瘤的形态密度及与周围结构的关系：
肿块形态规则边缘光整多为良性，分叶及 边缘不规则多为恶性，与周围结构分界不清为 恶性。瘤内可见脂肪、骨骼、牙齿者为畸胎瘤。
3 注意区别肺内肿块与纵隔肿瘤。
纵隔肿瘤的临床表现依肿瘤大小、部位、 良恶性不同而异。病灶较小时多无明显症状；
（一） 概述：原发性纵隔肿瘤种类繁多，
大多数有其特定的发病部位 （请复习纵隔的分区）。
良性者居多， 但恶性肿瘤也非罕见。 而纵隔内最多见的还是转移性淋巴结肿大。
纵隔原发肿瘤以发病率而言： 神经原性肿瘤 ﹥恶性淋巴瘤 ﹥胸腺瘤 ﹥畸胎瘤 ﹥胸内甲状腺肿 ﹥支气管囊肿。
（二） 临床表现：
早期多无症状。随肿瘤增大出现相应的 压迫症状及内分泌症状：胸廓入口综合征， Horner综合征,迷走神经受压表现，隔神经麻 痹，甲状腺功能亢进……。
一 病理与临床： 产生纵隔气肿的原因有： ①纵隔区的穿透伤，肋骨骨折，气食管破裂。 ②相关手术，如气管切开术、甲状腺手术等， 气体可沿颈部某些间隙进入纵隔。 ③空洞、肺大泡及囊肿等破入纵隔。 ④充气造影或其他纵隔穿刺亦可形成纵隔气肿。
发生纵隔气肿后病人突然感到胸骨后闷胀、 疼痛且向颈部放射，严重时出现气急、发绀、 上腔静脉淤积、烦躁不安、脉搏细频、血压下 降、吞咽困难、声音嘶哑。颈部及锁骨上窝外 形变平且饱满，触之有捻发音．此为并发的皮 下气肿之特征性表现。
(二)胸腺瘤 thymoma
前纵隔最常见的肿瘤。 起源于未退化的胸腺组织，多为成年人。 一 病理与临床：
组织学胸腺瘤有良、恶性之分，而良恶性难以明确 分界，故分为侵袭性与非侵袭性。良性特征时包膜光整， 呈恶性特征时包膜不完整，侵犯邻近结构。如侵及胸膜 或心包可引起积液。胸腺瘤可以完全呈囊性称胸腺囊肿。 若胸腺组织中有大量脂肪组织则称为胸腺脂肪瘤。
CT可显示炎症的部位、累及范围及毗邻关系。 急性纵隔炎表现为纵隔内各结构层次不清，脂肪间隙模糊， 液体聚集等渗出改变。 慢性纵隔炎时可明确显示肉芽肿的存在。 脓肿形成以后可观察到脓腔的位置及毗邻关系。 纵隔淋巴结炎时可明确显示肿大的炎性淋巴结。食管碘剂 造影可见碘剂的外溢。 MR表现为纵隔增宽，层次不清。纵隔肿块内呈长T1长 T2异常信号，壁不规则增厚。 强化扫描脓肿壁强化而腔内脓液不强化，若腔内显示气泡 则更具诊断价值。
（三） 影像学表现：
纵隔内占位的诊断以CT及MR为主。 普通X线漏诊率甚高,诊断时应注意。
1 肿瘤的部位： 前纵隔从上到下依次易发：
胸内甲状腺肿（多为增生，少数为腺瘤，偶为腺癌） 胸腺瘤（良性与侵袭性） 畸胎瘤（良、恶性）。
中纵隔易发：恶性淋巴瘤，支气管囊肿。 后纵隔易发：神经原性肿瘤，
可见跨椎间孔存在的哑铃状肿块。
三 鉴别诊断： 纵隔炎症少见，多由其他病变引起，其
中最多见的病因为食管破裂，结合病史一般 诊断不难。
慢性纵隔炎需与纵隔肿瘤鉴别，纵隔肿 瘤有其病理及形态学特点，而纵隔炎范围不 局限且缺乏肿瘤特点。纵隔炎有食管病变或 外伤等基础病变以及其典型的临床表现。
二、纵隔气肿pneumomediastinum 纵隔内气体积聚称为纵隔气肿
隔增宽并有软组织影向肺野突出，且突出的 软组织影与颈部相连，可随吞咽上下移动。 气管可受压变形、移位。严重时食管亦受压。 上纵隔密度增高，侧位胸片常显示胸骨后方 透亮度减低。邻近结构受压移位。
CT结合冠状面重建可以直接显示其与颈 部甲状腺组织的关系。病变含碘量高表现为高 密度，多数尚可见其内囊变、出血、钙化等。
增强检查见实质部分强化明显，可见对比 剂在肿块中持续时间较长提示具有摄碘功能。
MR检查，肿块呈长T1长T2的不均匀信号， 其内可见无信号钙化影，注射Gd—DTPA后明
显增强，囊变与钙化区不强化。
胸骨后甲状腺肿
三 鉴别诊断：
胸内甲状腺瘤多位于气管的前或侧 位，多与颈部甲状腺相连，CT和 MR增 强检查其实质强化明显，多数病灶可随 吞咽上下移动，一般诊断不难。右上纵 隔的胸骨后甲状腺肿需与无名动脉扩张 纡曲及无名动脉瘤鉴别，后者有搏动等 可资鉴别。
恶性肿瘤生长迅速，出现症状早。可表现 为胸骨后隐痛及其他神经脏器的压迫或浸润症 状等。部分如淋巴瘤可出现全身症状。
不同的症状对肿瘤的定位及定性有帮助。 现分述如下：
(1)上腔静脉受压：最多见。
一般良性肿瘤较难引起上腔静脉受压，若出 现多为恶性病变引起，以淋巴瘤及转移瘤多见。 肿瘤生长慢则症状出现较晚而轻，若病变发展快 则临床表现明显。
纵隔内可透 亮的气体影
CT可直接观察 纵隔内气体影
同时显示皮下 与深部组织间 的气肿
三 鉴别诊断： 纵隔气肿因X线检查能够直接显
示气体，结合临床表现较易诊断。 但少量积气可能漏诊。因此疑有纵 隔气肿时，应尽可能行CT检查。
三，纵隔血肿mediastinal hematoma 一 病理与临床：
④纵隔淋巴结炎：可为化脓性或非化脓性， 感染主要局限于淋巴系统。
二 影像表现：
急性纵隔炎x线见纵隔增宽边界变直。侧位胸骨后区 密度增高，气管及主动脉弓轮廓模糊。由食管破裂引起者 碘食管造影可见对比剂通过穿孔处流到食管外甚至进入胸 腔，亦可见纵隔积气积液及气液平面。
慢性纵隔炎除纵隔增宽外尚可见肿块形成。 血管造影可有上腔静脉狭窄或梗阻。食管造影可见食 管受压等。 纵隔淋巴结炎在X线检查中无特异性。
四 纵隔肿瘤mediastinal tumor
纵隔肿瘤分原发与转移两类，除血管瘤、纤 维瘤、淋巴瘤、黄色瘤和迷走组织性肿瘤可以发 生在纵隔任何部位外，其它原发性肿瘤的好发部 位多有一定规律。比较常见的有神经源性肿瘤、 淋巴瘤、畸胎瘤、胸腺瘤等。
纵隔原发肿瘤 primary mediastinal tumor：
皮下气肿还可以蔓延至颜面、上肢及胸壁。
二 影像表现： x线正位胸片纵隔内可见到透亮气体影，
一般以左侧、上纵隔显示明显。侧位胸片可 见胸骨后透亮区。纵隔内部分结构可因积气 衬托而清晰显示。气体亦可向颈部蔓延形成 皮下气肿或向下弥散于心脏与膈之间。
CT不仅直接观察到纵隔内气体的有无， 并清晰分辨其与周围结构的关系，同时显示 胸壁及颈部有无皮下与深部组织间的气肿。