执业兽医注册申请表(操作规范)
广西壮族自治区动物饲养场监督检查记录
广西壮族自治区动物屠宰场监督检查记录
广西壮族自治区动物产品贮藏场所监督检查记录
广西壮族自治区动物及动物产品集贸市场监督检查记录
广西壮族自治区动物诊疗机构监督检查记录
广西壮族自治区兽药经营监督检查记录
兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表 执业兽医师资格证书编号 姓名性别 身份证号 毕业院校 所学专业学历照片健康状况手机号码 家庭住址 执业范围执业机构 执业机构类别执业机构注册地址 执业机构法人法人联系电话 邮编执业机构电话 1．本表所填写的信息必须真实、有效。 2．经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注 册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3．经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物 疫病诊疗。 4．执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定 的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出 具虚假证明文件。 5．执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照本人承诺国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。 6．执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 7．执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8．执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9．执业兽医应当于每年 3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报 告。 签名： 年月日注册部门审批 意见 年(盖章 ) 月日
填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人( 负责人 ) 的，提供动物诊疗许可证复印件。
兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表
填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
助理兽医师执业备案申请表
填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)助理执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
附件1： 兽医师执业证和助理兽医师执业证 填写规范 一、关于证书编号 兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。 例：开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号” 二、关于印制单位 兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。 三、关于执业机构 执业机构是指持证者正在执业的动物诊疗机构，不得涂改。持证者变更执业机构的，应按照规定到发证机关换领新证。 四、关于执业范围 《执业兽医管理办法》规定，经注册和备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师和助理执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。据此，执业范围应当根据申请人取得的执业兽医资格证书类别分别填写“动物诊疗”或者“从事水生动物诊疗”。 五、关于发证机关和发证日期
全国执业医师注册申请表(所需要的所有表格)
医师执业注册申请审核表 姓名：_________________________________ 医师资格级别：_______________________________________ 类另U： _____________________________ 医师资格证书编码：_____________________________________ 医师执业证书编码：___________________________________ 填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字体要端正清楚。 3、封面、表1-2 由申请人填写，表3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注 册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期两寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目目录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目目录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。
个人工作经历
执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 执业医师 卫生行 政部门 审批意 见 医师执 业证书 编码
执业兽医资格证申领证书及注册有关问题解读
首次参加执业兽医考试的同学，肯定会被如何申领和注册所困扰，因此本期资料将执业兽医资格证如何申领和注册等有关问题一一详细解答，希望各位考生在看完本期资料之后能够对此类问题有所了解。 1.执业兽医资格证书如何颁发 执业兽医资格证书由农业部颁发。考试成绩符合执业兽医师标准的，取得执业兽医师资格证书；符合执业助理兽医师资格标准的，取得执业助理兽医师资格证书。考生持准考证、有效身份证明、成绩单等在规定时间内到考生认定的县级兽医部门领取。 证书领取时间一般在考后次年的3月-4月 2.执业兽医资格证2年内不注册会被注销吗 执业兽医资格证书2年内不注册是不会被注销的，执业兽医师资格证书和兽医师执业证书是两个不同的概念。执业兽医师资格证书是经过考试由农业部颁发的证书，是终身的；兽医师执业证书是注册时，注册机关发的证书。《执业兽医管理办法》第三十四条明确规定，中止兽医执业活动满2年的，原注册机关应当收回、注销兽医师执业证书（而不是执业兽医师资格证书）。 3.取得执业兽医师资格证书后，就可以开展动物诊疗活动了吗 不行。根据国家有关规定，取得执业兽医师资格证书的兽医人员，从事动物诊疗和动物保健等经营性活动的，应当向注册机关申请注册。经注册的执业兽医，方可从事动物诊疗、动物保健、开具兽药处方、出具证明文件等活动。未经执业注册的，不得从事上述活动。 4.取得执业助理兽医师资格证书后，就可以开展动物诊疗辅助活动了吗？ 不行。根据国家有关规定，取得执业助理兽医师资格证书的兽医人员，从事动物诊疗辅助活动的，应当向注册机关申请备案。经备案的执业助理兽医师，方可从事动物诊疗辅助活动。 5.执业兽医注册机关是谁 注册机关是指县（市辖区）级人民政府兽医主管部门；市辖区未设立兽医主管部门的，注册机关为上一级兽医主管部门。 6.申请执业注册应提交什么材料 一、申请兽医执业注册或者备案的，应当向注册机关提交下列材料： （一）注册申请表或者备案表； （二）执业兽医资格证书及其复印件； （三）医疗机构出具的六个月内的健康体检证明； （四）身份证明原件及其复印件； （五）动物诊疗机构聘用证明及其复印件；申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。 注册机关收到执业兽医师注册申请后，应当在20个工作日内完成对申请材料的审核。经审核合格的，发给兽医师执业证书；不合格的，书面通知申请人，并说明理由。 注册机关收到执业助理兽医师备案材料后，应当及时对备案材料进行审查，材料齐全、真实的，应当发给助理兽医师执业证书。 执业兽医师证是全国通用的，但是兽医师执业证只在注册当地有用，不能跨地区使用。执业兽医变更受聘的动物诊疗机构的，应当按照本办法的规定重新办理注册或者备案手续。 7.动物饲养场（养殖小区）聘用的兽医人员，可以申请注册和备案吗 动物饲养场（养殖小区）聘用的取得执业兽医师资格证书和执业助理兽医师资格证书的兽医人员，可以凭聘用合同申请兽医执业注册或者备案，但不得对外开展兽医执业活动。 8.经注册的执业兽医师和执业助理兽医师享有哪些权力 可以在动物诊疗机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，可以从事动物疾病的预
兽医师执业注册申请表2
兽医师执业注册申请表 填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书
编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、 兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。 助理兽医师执业备案申请表
填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料：
(1)助理执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。 附件1： 兽医师执业证和助理兽医师执业证 填写规范 一、关于证书编号 兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。 例：开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号” 二、关于印制单位 兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。 三、关于执业机构 执业机构是指持证者正在执业的动物诊疗机构，不得涂改。持证者变更执业机构的，应按照规定到发证机关换领新证。 四、关于执业范围 《执业兽医管理办法》规定，经注册和备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师和助理执业兽医师，不得从事其他动物
执业助理兽医师备案申请表样表
执业助理兽医师备案申请表（样表） 姓名李四性别女 照片 （小2寸）出生年月1988年10月身份证号44200019881023xxxx 健康状况良好户籍所在地中山 联系电话88223333 家庭住址中山市南朗镇崖口村五巷6号 执业助理兽医师资格证书号A012013440000 专业技术 职称 执业助理兽医师 学历本科 毕业院校 及主修专业 中国农业大学动物医学 执业范围动物诊疗 受聘单位 许可证书编号 201422号 受聘单位中山市猫狗 宠物诊所 单位地址中山市东区中山三路56号 申请人从业简历 2013年7月-2014年11月 中山市小动物诊所 担任诊疗技术人员 2014年12月至今 中山市猫狗宠物诊所 担任诊疗技术负责人
本人承诺 1、本表所填写的信息必须真实、有效，任何以虚假名义登记备案的执业助理兽医师，立即取消其登记备案资格，并在一年内不得申请登记备案； 2、经登记备案的执业助理兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在登记备案地点和登记备案执业范围内从事相关活动（经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗；动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业助理兽医师资格证书的兽医人员，不得对外开展兽医执业活动）； 3、执业助理兽医师应当在执业兽医师指导下开展兽医执业活动，但不得开具处方、填写诊断书、出具有关证明文件； 4、执业助理兽医师应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械； 5、执业助理兽医师应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 本人已清楚并承诺遵守以上要求。 申请人签名：李四（手写签名） 申请日期：2015 年 3 月 20 日 备案机关 审查意见 年月日（公章） 助理兽医师执业 证书编号 备注 注：“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场（小区兽医）”。 提交该申请表时应同时提交下列材料：1、身份证明原件和复印件；2、执业助理兽医师资格证书和复印件；3、相关机构聘用证明和复印件；4、医疗机构出具的健康体检证明； 5、申请人近期免冠小二寸证件照两张。
医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号
申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助理医 师资格的时间 获得执业医师资 格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人
执业兽医师资格证挂靠协议
执业兽医师资格证挂靠协议 甲方： 乙方：身份证号： 因XX宠物诊所发展需要，经甲、乙双方协商，本着公平、互利、自愿、诚实信用的原则，达成本协议： 第一条：合同期限 1、甲方使用乙方执业兽医师资格证用于甲方宠物诊所从事经营活动。 2、挂靠期限从2018年4月日至201X年月日。 第二条：合同款及支付方式约定 1、本合同款计算以合同期限为依据按年计算，金额为人民币￥3000元/年。大写：人民币贰仟元整。付款方式：转账或现金 2、甲方于合同签订收到乙方交给的《执业兽医师资格证》当日，支付乙方执业兽医师资格证使用费用：即人民币：￥3000元，大写：贰仟元整。 第三条：甲方责任 1、甲方按合同约定支付合同款。 2、甲方将乙方证书用于宠物诊所经营活动，甲方不得再向外转借。 3、在协议期满后，如甲、乙双方不再续签时，甲方须为乙方变更提供必要协助。 4、合同期内，乙方有权实时了解其执业兽医师资格证的使用情况，甲方须给与配合。 5、协议期满后甲、乙双方如不续签协议，甲方负责完整无误退还乙方所提
供的证件材料。 第四条：乙方责任 1、乙方应按注册宠物诊所要求提供的资料交给甲方。 2、乙方承诺所提供材料、证件真实、有效，保证在协议期限内甲方为执业兽医师资格证书（均为原件）的唯一全权使用人。 3、乙方不属甲方正式员工，不存在实际的劳动关系。 4、在甲方接受行政主管部门的检查考核业务需要，甲方应提前一周通知乙方，由乙方根据甲方需要配合甲方提供的有关身份证、学历文凭等。 第五条：违约责任 1、甲方应妥善保管乙方资料和证件，确保资质证书及相关资料完好无损，如果由于甲方原因发生乙方的证书丢失或吊销，甲方应赔偿乙方相关损失。 2、甲方承诺将合法使用乙方交给甲方的相关证件、资料，如甲方因违法、违规使用而造成的损失，由甲方承担。 3、乙方如无故违约，乙方退还甲方已支付的当年执业兽医师资格证使用费。第六条：争议解决 1、甲乙双方如果发生争议，应当友好协商解决。 2、如协商不成，任何一方均可向本地人民法院起诉，由此发生的所有费用均由败诉方承担。 第七条：协议解除条件 1、乙方要求提前解除本协议的，应征得甲方同意方可终止本协议，乙方须退还甲方当年已经支付的所有挂证费用。如甲方要求提前解除协议的，乙方不用退还甲方已支付的费用；甲乙双方任何一方不同意续签协议，需提前1
医师变更执业注册申请审核表填写内容
医师变更执业注册申请审核表填写内容： 封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：21564 4、原医师执业证书编码，如：1106，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页： 6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况：良好、一般等。 15、其他要说明的问题：无 16、申请人签字填写年月日：注意要签字。 第三页： 17、变更注册理由：变更执业地点 18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 第四页： 21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。 第五页： 22：不要填写 .
医师变更执业注册申请审核表 姓名： _______________________________________ 医师资格级别：_________执业医师/执业助理医师 ______________________________ 类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________
动物诊疗机构申请表验收表
编号： 《动物诊疗许可证》申请表 申请单位（盖章）： 填表日期：年月日 江苏省农业委员会印制
填表注意事项 1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰； 2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号； 3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件； 4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。 5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。 6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。 7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表
审核情况及结果
附件3： 《动物诊疗许可证》填写规范 根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。《动物诊疗许可证》由省农委统一印制，副本第二页右下角处有“江苏省农业委员会印制”字样。 一、正本填写规范 (一)关于许可证号 动物诊疗许可证号由“注册机构+动诊证+【】+流水号”组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写“医院”，为动物诊所或门诊部的填写“诊所”。 例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为“宝动诊证【医院】第XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为“宝动诊证【诊所】第XX号”。 (二)关于正本内容 1．诊疗机构名称。应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。 2．法定代表人(负责人)姓名应当与其居民身份证姓名一致。
执业兽医师注册(备案)
如何办理执业（助理）兽医师注册（备案）作者：来源：广东省执业兽医资格考试办公室日期：2014-08-14 根据农业部发布的《执业兽医管理办法》中的规定，取得执业（助理）兽医师资格证书，从事动物诊疗活动的，应当向注册机关申请兽医执业注册（备案）。 申请兽医执业注册（备案）的，需要向注册机关提交下列材料： 1、注册申请表或者备案表； 2、执业兽医资格证书及其复印件； 3、医疗机构出具的六个月内的健康体检证明； 4、身份证明原件及其复印件； 5、动物诊疗机构聘用证明及其复印件；申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。 注册机关收到执业（助理）兽医师注册（备案）申请后，会在20个工作日内完成对申请材料的审核。经审核合格的，发给（助理）兽医师执业证书；不合格的，会书面通知申请人，并说明理由。 注册后的执业兽医还需于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 执业兽医注册（备案）机关为县（市辖区）级人民政府兽医主管部门；市辖区未设立兽医主管部门的，注册机关为上一级兽医主管部门。
兽医师执业注册申请表 执业兽医师资格证书编号 姓名 性别 照片 身份证号 毕业院校 所学专业 学历 健康状况 手机号码 家庭住址 执业范围 执业机构 执业机构类别 执业机构 注册地址 执业机构法人 法人联系电话 邮编 执业机构电话 本人承诺 1. 本表所填写的信息必须真实、有效。 2. 经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注 册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3. 经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物 疫病诊疗。 4. 执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定 的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。 5. 执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照 国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。 6. 执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 7. 执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8. 执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9. 执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关 报告。 签名： 年 月 日
执业医师注册申请表
医师执业注册申请审核表 姓名：—————————————— 医师资格级别：—————————————— 类别：—————————————— 医师资格证书编码：————————————— 医师执业证书编码：————————————— 填表时间：年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表3-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。
姓名 性别 出生年月民族 学历所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称及 登记号 申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助医师资格的时间 获得执业医师资格的时间
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人 身体和健 康状况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说 明的问题
兽医师执业证格式
农业部办公厅文件 农办医〔2009〕34号 农业部办公厅关于印发兽医师执业证等 证书格式和填写规范的通知 各省、自治区、直辖市畜牧兽医(农业、农牧)厅(局、办、委)： 根据《执业兽医管理办法》、《乡村兽医管理办法》和《动物诊疗机构管理办法》的规定，我部统一设计了兽医师执业证、助理兽医师执业证、乡村兽医登记证(正、副本)和动物诊疗许可证(正、副本)格式，规范了有关证书填写要求。现印发给你们，请遵照执行。 附件：1．兽医师执业证和助理兽医师执业证证书内容及制作 说明 2．兽医师执业证和助理兽医师执业证填写规范 3．乡村兽医登记证（正、副本）内容及制作说明 4．乡村兽医登记证（正、副本）填写规范 5．动物诊疗许可证（正、副本）内容及制作说明 6．动物诊疗许可证（正、副本）填写规范 中华人民共和国农业部办公厅 二ＯＯ九年五月二十一日 附件1： 兽医师执业证和助理兽医师执业证 证书内容及制作说明 一、封面要求 (一)规格和图案。页面大小12．5 cm×8．80cm，对开。采用仿真皮冷裱工艺，兽医师执业证颜色为红色，助理兽医师执业证颜色为墨绿色。封面载有“中华人民共和国兽医师执业证”(“中华人民共和国助理兽医师执业证”)字样和国徽图案。 (二)字体和工艺 1．“中华人民共和国”字样。楷体GB2312简体24号，字间距自定义；烫金工艺；页面横向居中，文字上边缘距页面顶端1.90cm。 2．“国徽”图样。宽3.90cm，高4.00cm；烫金工艺；页面横向居中，国徽上切线距页面顶端3.90cm。 3．“兽医师执业证”(“助理兽医师执业证”)字样。华文细黑简体20号，加粗，字间距自定义；烫金工艺；页面横向居中，文字下边缘距页面底端1.80cm。 二、内页要求
兽医师执业注册
兽医师执业注册一窗受理标准化模板 寿光市行政审批服务局2019年8月
兽医师执业注册 申请材料目录 1、执业兽医资格证书及其复印件； 2、医疗机构出具的六个月内的健康体检证明； 3、身份证明原件及其复印件； 4、动物诊疗机构聘用证明及其复印件；申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。
兽医师执业注册申请表 提交该申请表时应同时提交下列材料：（一）执业兽医资格证书及其复印件；（二）医疗机构出具的
六个月内的健康体检证明；（三）身份证明原件及其复印件；（四）动物诊疗机构聘用证明及其复印件；申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。 填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、 兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： （1）执业兽医师资格证书和复印件： （2）医疗机构出具的健康体检证明； （3）身份证明原件和复印件； （4）相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。
助理兽医师执业备案申请表
本人承诺1．本表所填写的信息必须真实、有效。 2．经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3．经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。 4．执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。 5．执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。 6．执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。7．执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8．执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9．执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 签名： 年月日