系统性红斑狼疮疾病查房PPT课件

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基本情况：
床号：*床 姓名：应** 性别：女性 年龄： *岁 民族：汉族 婚否：已婚 文化程度：本科 职业：行政 籍贯：浙江** 入院时间：2018-07-31
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入院诊断
中医：阴阳毒（阴虚内热证） 西医：系统性红斑狼疮，累及器官或系统
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主诉：反复恶心、呕吐11年，再发伴腹痛半天
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既往史
患者否认高血压、高血糖既往史， 有哮喘病史。
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病情演变
入院第一天（7月31日）：患者腹痛明显，评分6分，有恶 心呕吐，呕吐物为黄绿色水样，同时解水样便5次，听诊肠 鸣音8次/分。遵医嘱予甲强龙针80mg静脉滴注治疗。
入院第二天（8月1日）：患者全身乏力明显，呕吐约150ml 黄绿色水样物。晨起排便一次，排便时感腹部绞痛，评分5 分，排便后腹痛消失，肛门有排气，听诊肠鸣音4次/ min。
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病情演变
入院第九天（8月8日）：患者当日最高体温37.9℃，进食后 仍有腹胀不适，解2次水样黄便。医嘱予改用甲强龙60mg qd 静滴治疗。当日18:00 T 37.4℃ 。
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病情演变
8月9日（入院第十天）：诉感乏力明显，夜间睡眠质量差，失眠量表 评分7分，医嘱予耳穴压豆治疗，取穴:：心、神门、皮质下、枕。晨 起解一次水样黄便100g。
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2.营养代谢形态
平时：患者女性，体型正常， 胃纳良好，一日三餐基本能做 到定时进餐，无暴饮暴食，饮 食荤素搭配，每餐可进食一两 左右米饭。
入科后：患者入科后予禁食，
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8月7日医嘱予进食流质，饮 食多以清粥、面汤为主，少
食多餐。患者面色、口唇、
甲床苍白，毛细血管充盈时
间正常，全身无水肿。
系统性红斑狼疮查房
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查房目的
• 1、掌握狼疮性肠炎的临床表现。 • 2、熟悉长期使用大剂量激素的不良反应。 • 3、了解SLE治疗护理新进展。
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病史汇报
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目录
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基本情况 入院诊断及主诉 既往史、现病史、病情演变 病情演变 十一种健康形态 护理问题及护理措施
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病情演变
8月11日-8月14日（入院第十二-十五天）：患者精神软， 诉无明显腹痛不适，进食后无恶心、呕吐不适。晨起每日 解黄色成形软便量约150g-200g。医嘱予改甲强龙30mgQ12h 静脉滴注治疗。
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病情演变
8月17日（入院第十八天）：患者精神软，无明显 腹胀腹痛、畏寒寒战不适，医嘱予改甲强龙针 24mgQ12h静滴治疗。
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入院查体
患者神志清，精神倦怠。双肺呼吸音粗，腹平软，略紧 张，剑突下明显压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾 肋下未及，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。舌红苔薄白 脉细数。T：36.0℃，P：64次/分，R：19次/分，BP：121 /74mmHg。
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4.活动-运动形态
平时：患者在家时，生活
李白
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现病史
患者11年前出现恶心呕吐，医院就诊后确诊为“系统性红斑狼疮， 胃肠血管炎”。其后多次因恶心呕吐复发住院。半天前患者着凉 后出现腹痛明显,恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，腹泻1次， 为求进一步治疗收住入院，入院后予一级护理，禁食，予化痰、 止吐、护胃等对症治疗。
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病情演变
入院第三天（8月2日）：腹痛评分4分，仍感恶心呕吐，时有呃逆，反酸， 左上腹偶有烧灼感，纳寐欠佳。医嘱予改病重，予环磷酰胺0.6g静脉滴注， 冲击前予胃复安10mg肌注。
入院第四天（8月3日）：腹痛评分4分，呕吐一次，约150ml胃内容物，听 诊肠鸣音5次/分。予持续心电监护，治疗上改用甲强龙40mgQ12H，临时加 用DXM10mg静滴治疗。白班予进食温凉流质，进食后稍感恶心，解约150g水 样黄便一次。
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1.健康管理形态
平时：患者本科学历，自觉病情稳定
时，身体素质较好，有哮喘病史，按 国家规定接种疫苗，有定期复查。自
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患病以来较多关注与自身相关的疾病
知识。
入科后：患者对自身疾病有 一定了解，患者母亲及老公 轮流来院照顾，患者与家属 经常询问医务人员关于自身 疾病的进展，积极配合治疗， 希望病情好转能尽快出院。
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Baidu Nhomakorabea
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3.排泄形态
平时：患者平时非运动情况下
出汗一般，基本每日晨起解便 一次，黄软便，约200g，无尿
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路刺激征，24h尿量约1000-
1500ml黄清尿液。
入科后：7.31日-8.6患者大 便均为水样便。8.7-8.13大 便为每日2-3次，为黄软便。 8月14日患者解便为黄色成型 便，小便量正常。
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病情演变
8月10日（入院第十一天）：上午10时患者T:39.1℃，精神倦怠 ，感发热，乏力明显，全腹疼痛，腹肌紧张，评分6分，拒绝腹 部查体，告知医生后，予加用地塞米松针10mg静脉滴注，协助 患者温水擦浴一次。1h后复测T:38.8℃,全身出汗不明显。 22:00监测T:37.2 ℃ 。查体：口腔内白斑消失。
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病情演变
8月19日（入院第二十天）：患者精神软，无明显发热、恶 心呕吐不适。加用环磷酰胺针0.6g静滴治疗。
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病情演变
8月23日（入院第二十四天）：患者精神软， 无明显腹痛，医嘱予改二级护理。
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十一种健康功能形态
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病情演变
入院第五天（8月4日）： 患者精神软，情绪低落，腹痛评分4分，腹胀明显 。予持续3L/min氧气吸入，停心电监护使用。
入院第六-七天（8月5日-6日）：腹痛不明显，仍每日晨起解一次水样便。8 月7日口腔出现白斑，口腔黏膜皮肤完整。医嘱予停病重，改一级护理，予半 流饮食，予西吡氯铵含漱液+制霉菌素片漱口治疗。