社区2型糖尿病患者管理流程、方法和案例分析报告
社区医生2型糖尿病管理流程与分级诊疗规范(深圳专家共识)(一)
·全科医学继续教育·社区医生2型糖尿病管理流程与分级诊疗规范（深圳专家共识）（一）深圳市医师协会内分泌代谢病科医师分会1分级诊疗背景、原则、目标与依据1.1背景建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。
2015-09-11，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》〔国发办（2015）70号〕以部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。
《意见》强调，要加强组织领导，明确部门职责，强化宣传引导。
自2015年始，所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，重点做好糖尿病、高血压分级诊疗试点工作。
糖尿病是最常见的“非传染性”慢性病之一，其主要危害是微血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等）和大血管并发症（冠心病、脑卒中等）。
循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和高凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者急慢性并发症的风险；对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效减轻国家的疾病负担。
深圳作为经济特区，是最早开展社区卫生服务工作的城市之一。
早在1996年就开启社区健康工作，经二十年发展，目前深圳市社区卫生服务中心共有613家，已实现社区全覆盖，为老百姓看病就医、健康保障做出了重大贡献。
流行病学研究显示，中国成年人糖尿病患病率达11.6%，患者超1亿，约占全球1/3。
据2015年人口调查，深圳市常住人口1137.87万人。
据此推算，深圳市成年人糖尿病患者总数约94.4万。
但目前深圳市糖尿病专科医生约250名，糖尿病总体血糖管理水平亟需提高。
据2013年“3B研究”，即便是专科医生，糖尿病患者糖化血红蛋白（hemoglobinAlc，HbAlc）＜7%的达标率也仅有40%。
2型糖尿病的社区管理
腹血浆葡萄糖。
c. 用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml 水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后 2小时静脉取血查血糖。
d. 注意等候时间静息、不吸烟。
合
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2、非磺脲类药物
类似磺脲类药物，格列奈类:如瑞格列奈 (诺和龙)和那格列奈（唐力）
促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有 效减低餐后高血糖
可与双胍类、噻唑烷二酮类、α—糖苷 酶抑制剂药物联合使用
单独使用较少引起低血糖
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（二）双胍类药物
肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。 苯乙双胍(降糖灵25mg tid)二甲双胍(格华止)
2. 餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时 后2小时取血。
血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和 种类、运动量和种类及用药剂量之间未 达到最佳匹配。
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六、掌握转诊或会诊条件
（一）、社区与上级医院双向转诊的标准
初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）
静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者
瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Qd 30mg/d
格列喹酮(糖适平) 30mg tid
180mg/d
格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd
6mg/d
均为餐前30分钟口服
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（3）注意事项
• 磺脲类药物都可能引起程度不等的低
血糖
• 对老年人和肾功能不全者建议用短效
磺脲类药物
• 轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适
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作用
社区2型糖尿病患者的管理与宣教[可修改版ppt]
![社区2型糖尿病患者的管理与宣教[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/25ce7eff0066f5335a8121e3.png)
目标值
4.4～＜7.0 ＜10.0 ＜7.0 ＜130/80 ＜25.0 ＜24.0 ＜4.5 ＞1.0 ＜1.5 ＜2.5
＜2.5(22mg/g) ＜3.5(31mg/g) 150
血糖控制效果评估
群体评估（时点评估）：根据管理2型糖尿病患者年度未次血 糖监测情况，采用血糖控制率为指标，对所有管理患者血糖控 制情况进行群体评估 个体评估（时期评估）：根据患者全年血糖监测情况，将血糖 控制效果分为优良、尚可、不良三个等级 ➢ 优良：全年有9个月以上血糖控制达标 ➢ 尚可：全年有6个月～9个月血糖控制达标 ➢ 不良：全年有6个月以下血糖控制达标
糖尿病非药物干预原则
非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒 非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重 并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用 干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结 合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯 针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预
糖尿病非药物干预内容
合理膳食：控制总热量摄入，合理均衡各种营养物质
适量运动：保持适当的体力活动量
控制体重：体重指数控制在18.5～23.9kg/m2正常范围
超重或肥胖者在3～6个月内减轻体重5～10%
消
瘦者通过均衡营养计划恢复并长期维持合理体重
戒烟
合理膳食
低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，脂肪供能＜ 30%，饱和脂肪＜10%；每人每日食油量不超过25克，胆固醇 不超过300mg
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
社区2型糖尿病病例管理流程-150页文档资料
中国2型糖尿病患者的血糖控制
2019年中国地区的糖尿病现状调查显示
200 180
170.1 177.9
160
154.6
140
134.0
120 100
88.1 93.4 98.2 77.8
80
60
40
20
0
上海 北京 广州 杭州 南京 成都 沈阳 西安
30家三甲医院专科糖尿病中心 2729名治疗1年以上的糖尿病患者， 其中97％为2型糖尿病患者。
HbA1C＜6.5%
6.5%≤HbA1C≤7.5%
HbA1C ＞7.5%
潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2019;25(3):174-8.
CODIC：近50%的2型糖尿病患者 HbA1C控制不佳
60
50
HbA1C 40 控制的 百分比 30 （%）
20
10 0
控制差 > 7.5 %
控制一般 6.5~7.5%
２型糖尿病并发症的 直接医疗成本占主导地位
100
10 亿元 50
81.1%
18.9%
0
直接医疗成本
有并发症患者的直接医疗成本
潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2019;25(3):174-8.
无并发症患者的直接医疗成本
并发症带来沉重的经济负担
无并发症患者的直接医疗成本 有并发症患者的直接医疗成本
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S99–S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 2019. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2019; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
糖尿病慢病管理案例分析
糖尿病健康管理案例分析2型糖尿病。
情况异常，李女士决定去医院做一下检自我调整由于当时是糖尿病早期，生活质量还没受到严重威胁，李湘韵采用不正确的生活方式来降糖。
以为忍饥挨饿，不要吃糖就能降糖，不喝水就不会多尿……不久之后李女士自己都受不了了，要么过饥，要么吃得很多，出现了血糖波动大的情况，导致自己乏力无神，头晕的症状出现。
主诉：“得糖尿病真是遭透了，有时候腿没什么知觉了，感觉手脚都在抖，尿也多得不行，有时候会头晕，总是吃得多还是觉得饿，很想喝水，口很干……”被迫吃药医生告知：糖尿病会导致周围神经病变，糖尿病性肾病，糖尿病性视网膜病变，白内障，中风，冠心病，糖尿病足等影响生活质量，甚至影响生命安全的并发症。
李湘韵在医生建议下开始步上艰难的药物治疗之路。
+认识慢病健康管理机构“没想到糖尿病这个病这么狡猾，这么多年了，吃药都吃不好，还越吃越多，近来越感觉乏力，眼花。
医生让我控制饮食，坚持锻炼。
具体怎么吃，怎么运动呢......”2020年10月初，经介绍，李阿姨成为药康夫健康管理中心的一位慢病会员，开始合理性的饮食，有计划的运动。
药康夫慢病管理干预方案●建立慢病会员健康档案●糖尿病风险评估●饮食处方方案●运动处方方案●用药指导方案●血糖数据监测建立档案2020年10月18号在深圳市人民医院体检报告部分展示：空腹血糖糖化血红蛋白血脂四项肝肾功能眼科饮食方案（依据《中国糖尿病膳食指南》）BMI=26(超重）●单击此处添加正文药康夫运动方案（第六阶段第一周方案）依据身体情况及检查报告和健康数据监测，结合慢病医嘱用药。
经过半年的糖尿病管理，各项指标趋于平稳，用药种类减少，目前仅需采用阿卡波糖片控制血糖。
血糖数据监测.健康管理前健康管理后2020-10-10半年后.2021年3月份部分体检报告空腹血糖糖化血红蛋白血脂四项肝肾功能眼科。
糖尿病社区管理
连续性
社区管理能够提供连续性的服务，确保患者 在治疗和管理过程中得到持续的关注和指导 。
社区管理在糖尿病防控中的实践
01
02
03
健康教育
通过开展健康讲座、提供 健康资料等方式，提高患 者对糖尿病的认识和自我 管理能力。
生活方式干预
指导患者合理饮食、适量 运动、保持良好作息等， 以改善生活方式，控制血 糖水平。
根据病因和发病机制，糖尿病可 分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊 娠期糖尿病和其他特殊类型糖尿 病。
全球及我国糖尿病现状
全球糖尿病患者数量庞大，且呈逐年 上升趋势，其中2型糖尿病占绝大多 数。
我国是糖尿病大国，患者数量居世界 首位，且发病率逐年上升，年轻化趋 势明显。
糖尿病的危害与并发症
长期高血糖可导致多种器官和组织损害，如心、脑、肾、眼 、神经等。
建立糖尿病患者档案 ，记录患者的基本信 息和病情变化情况。
药物治疗与规范管理
根据患者病情和医生建议，合 理选择降糖药物，确保用药安 全和有效性。
指导患者正确使用胰岛素等注 射药物，避免用药不当引发的 并发症。
加强药物治疗的监测和管理， 及时调整用药方案，减少药物 副作用的发生。
04
糖尿病社区管理实践与案例分析
某社区糖尿病管理实践介绍
定期随访
通过电话、短信或上门随访等方 式，定期了解患者病情变化，提 供个性化指导。
并发症筛查
定期组织患者进行并发症筛查， 如眼底检查、肾功能检查等，及 时发现并处理并发症。
01
建立健康档案
为糖尿病患者建立个人健康档案 ，记录病史、用药情况、血糖监 测结果等信息。
02
03
健康教育
未来发展趋势预测
社区内2型糖尿病患者的管理模式分析
社康 中心后 管理 １ 组糖 化 血红 蛋 白 比较 有显 著 性差异 。 月
３ 讨 论
综 上所 述 ，通过 对 ２型糖 尿病 患 者进入 本 社 区 中心 前后 的血 糖 及 糖化 血 红 蛋 白进 行对 比分 析 ， 以看 出 ， 可 经过 细 分下 的 管理
模 式对 患者 的检 测 和治疗 具 有 积极 意 义 ， 同时 糖化 血红 蛋 白的测
中 图分类 号 ：４ ３ Ｒ ７． ５
文 献标 识码 ： Ｂ
文 章编 号 ：０６ ０７ （０ ００ — １７ ０ １０— ９ ９２ １ ）２ ０ ２— ２ 心 功能 Ⅲ级 和 心脏 器 质性 病 变 患者 ， 性 ５ 例 ， 男 ２ 女性 ２ 例 ， 龄 ８ 年 ５ —３岁 ， 均 （８ ￣ ．） ， 程 ７ ２ 年 ， ８８ 平 ６． ６ 岁 病 ４ ４ — ２ 平均 （３１５ ） 。 １． ． 年 ￣４ １ ． 法 ２方 １． ．１分组 ：６ 患者分 两组 ， ２ ９例 Ａ组 ４ （ ９人 吸氧组 ） 测时 间分 日间 监 （ａ －ｐ 、 ８ｍ ４ｍ）晚间 （ｐ ￣ ｌｍ）夜 间（２ ｎ次 Ｅ ６ ） ５ ｍ １ｐ 、 １ｍ ￣ ｔ 舢 三个 区段 ， 每 １ 监测 １ ＳＯ； ｈ 次 ａ： Ｂ组 ４ 人为停氧组 ， ７ 监测时间及方法同Ａ组。 １． ．２监坝仪器 ： ２ ４ 采用多功能 监护仪进 行 ２ｈ ａ ４ Ｏ 心率 、 Ｓ 呼吸的监 测。 １． ．３统计 学 方 法 ： 有数 据 采 用 均数 ± 准差 （± ） 示 ， 间进 ２ 所 标 ｉ ｓ表 组 行 比较 ， 用 ｔ 采 检验 及 相关 分析 。
２ 结 果
２１ 照组 与管 理 １ ．对 月组 空 腹 血糖 比较 ： 照 组与 患者 在进 入社 对 区中心后 管 理 １ 月组 空 腹血 糖 比较 早 餐前 血糖 无 明显 差异 性 ， 中 餐前 和晚餐 前结 果有 显 著性 差 异 ２ ． 照组 与 管理 １ 组餐 后 ２ 血 糖 比较 ： 照组 与患 者进 入社 ２对 月 ｈ 对 区 中心后 管 理 １ 组 餐 后 ２ 血 糖 比较 早 餐后 ２ 血糖 无 显 著性 月 ｈ ｈ 差异， 中餐后 ２ 血 糖 和晚 餐后 ２ 血糖 有显 著性差 异 。 ｈ ｈ ２３ 照组 与 管理 １ ．对 月组 糖 化 血红 蛋 白比较 ：对 照组 与患者 进人
社区内2型糖尿病患者的管理模式
血糖 波动与管理前有显著差异 。结论 ： 区卫 生中心对糖尿病 患者的管理指导比单纯药物治疗效果要 好 ， 社 ２型糖 尿病慢性病的特征决定 了社 区中心在这 方面对 患者的病情有帮助。
关键词 社 区内； 尿病患者 ； 糖 管理 模 式 文 献 标 识 码 ：Ｂ 文章 编 号 ：１０ ９ ３ （００）２一 ２ ９－ ２ ０ ５— ３ ４ ２ １ ０ ｏ ２ ０ 中国 分 类 号 ：Ｒ ８ ． ５７ １
２型糖尿病也 叫成人 发病 型糖 尿病 ， 在 ３ ４ 多 ５～ Ｏ岁之 后发病 ， 占糖尿病 患者 ９ ％ 以上 ， 发病 原因大 部分 由于 ０ 其 患者饮 食 不 合理 、 液 循 环 系 统 和 肝 脏 的代 谢 不 良引 血 起 ］ 目前该病 已成为全球性的公共 卫生 问题 ， 。 如何减 少 患者的致残率和不 断提高 医学水 平是 医学界 需要 解决 的 医学难题 ， 针对此 种病 例的特 殊性 ， 区的跟 踪管 理对患 社 者的病情有 积极 的疗效 。 １ 资料与方法
者 ８例 ， 年龄 ＞４ ０岁者 ３例 ， ５ ＞ ０岁者 ９例 ， ０岁 以上者 ６ １ ； 纯口服 降糖药治 疗者 １ ， 岛素治疗 者 ７例 ， ０例 单 ４例 胰
者在进入社区 中心 后管 理 １ 月组 空腹 血糖 比较早餐 前 个 血糖无明显差异性 ， 中餐前和晚餐前结果有显著性差异 。 ２ ２ 对照组 与管 理 １ ． 月组餐后２ｈ 血糖 比较 对 照组 与患 者进入社区中心后管理 １ 月组餐后２ｈ 个 血糖 比较早餐 后 ２ｈ 血糖无 显著性差异 ， 中餐后２ｈｔ糖 和晚餐后２ｈ ｌ ｌ ｌ 血糖 有
况、 血压情况 、 血脂 情况 、 饮食 及体 育锻炼 是否 符合 要求 ， 用药情况 ， 每个病 人根 据血糖 情况 进 引药物饮 食 、 运动 方
个案管理对社区2型糖尿病患者血糖代谢和自我管理水平的干预效果
巡 回护士与患者 交流 ． 避免无声 操作 ． 尽快让患 者熟悉和适
应手术室的环境 ． 有一个 良好的心态 配合手术
５ 细 节 管 理在 手术 时 的应 用 －
巡 回护士正确准备手术体位 ． 注意患者的舒适度及保 护
患者 的隐私 ． 不 断与患者沟通并让患者参与 。 术 中做 好巡视 ． 注意患者 的肢体温度 ， 做好保暖工作 ， 工作人员禁忌 聊天 ， 谈 及与该 手术无关 的话 题 ． 术 中出现特殊情况 ． 工作人 员不 可
中图分类号 ： Ｒ ５ ８ ７ ． １ 文献标识码 ： Ｂ 文章 编号 ： １ ０ ０ １ ． ８ １ ７ ４ （ ２ ０ １ ５ ） ２ ２ ． ５ ２ ５ ７ — ０ ２
糖尿 病是 临床中的常见病和多发病 ， 临床研 究发现糖尿
化， 同 时也 缺 乏 对 患 者 自我 管 理 水平 的效 果 评 价 ＿ ２ ＿ 。 本 研究 主 要 探 讨 了个 案 管 理 对 社 区 ２型 糖 尿 病 患 者 血 糖 代 谢 和 自我
患者 ． 传达 手术成 功的信息 给患者 ． 并表扬患者 的勇敢和坚
然． 术前 除准备 常用 物品和 可能用 的物品外 ． 还必须 询问 主 刀医师需准备 哪些特殊 的物品 ． 避免 因准备不充 分而影响手
术。 ３ 细节管理在 接患者入手术室时的应用
强， 让其好好休息 。
７ 细节管理在 术后访视 时的应用 主动 反馈提升服 务 内涵 ． 术后对 病人进行访视 ． 了解病 人对手术 室工作 、 服务 的满意度 ， 也会 对外科 医生进 行反馈
者感觉亲切 ． 还 可使 用肢体语 言 。 握 紧患者的手或抚摸额头 ，
给患者与鼓励 ， 消除紧张感 。
2型糖尿病社区管理
教育患者在用药过程中如出现任何不适，应及时向医生报告，以便 及时调整治疗方案。
提高患者自我管理能力
01
02
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加强健康教育
通过多种形式向患者传授 糖尿病相关知识，提高患 者对疾病的认识和自我管 理能力。
建立患者档案
为患者建立健康档案，记 录病情变化、治疗方案调 整等信息，方便医生跟踪 管理。
关注患者心理需求，增强人文关怀
了解患者心理需求
通过问卷调查、访谈等方式，了解患者在心理方面的需求 和问题。
提供心理支持
针对患者的心理问题，提供个性化的心理支持和辅导，帮 助患者建立积极的心态。
增强人文关怀
在管理过程中，注重人文关怀和情感交流，让患者感受到 温暖和关爱，提高患者的满意度和依从性。
THANKS
运动治疗
根据患者具体情况，制定 合适的运动计划，增加身 体活动量，改善胰岛素抵 抗。
血糖监测
教会患者自我监测血糖的 方法，及时了解血糖变化 ，为调整治疗方案提供依 据。
监测药物副作用及调整策略
定期监测药物副作用
如低血糖、胃肠道反应、肝肾功能损害等，及时发现并处理。
调整药物剂量或更换药物
根据患者药物反应及病情变化，适时调整药物剂量或更换其他降糖 药物。
整合社区卫生服务机 构、医院、疾控中心 等资源，形成工作合 力。
动员社会力量参与， 扩大管理覆盖面和影 响力。
加强部门间协作与沟 通，共同推进2型糖 尿病社区管理工作。
注重效果评价和持续改进
建立完善的效果评价体系，对 社区管理工作进行定期评估。
根据评估结果及时调整管理策 略，持续改进工作方法和手段 。
发病机制
2型糖尿病的发病与遗传、环境、生活习惯等多种因素有关。胰岛素抵抗和胰岛素分泌不 足是2型糖尿病发病的两个核心环节。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度一、背景介绍糖尿病是一种慢性疾病，世界范围内患者数量逐年增加。
为了更好地管理糖尿病患者，提高治疗效果和生活质量，制定糖尿病规范管理制度是非常必要的。
二、目的和范围本规范管理制度的目的是为糖尿病患者提供科学、规范、个性化的管理服务，以达到以下目标：1. 提供全面的糖尿病知识和教育，帮助患者了解疾病，并掌握自我管理技能。
2. 确保患者的血糖控制在良好水平，减少并发症的风险。
3. 通过定期复查和评估，及时调整治疗方案，改善患者的生活质量。
本规范管理制度适用于所有糖尿病患者，包括1型糖尿病和2型糖尿病患者。
三、管理流程1. 糖尿病患者的入组评估医生会对糖尿病患者进行全面评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，以确定疾病类型和病情严重程度，并制定个性化的治疗方案。
2. 糖尿病知识教育医生和糖尿病专业护士将为患者提供相关的糖尿病知识和教育，包括疾病的发病机制、饮食控制、运动锻炼、药物治疗等方面的内容。
患者应积极参与教育活动，并根据自身情况制定合理的生活方式。
3. 血糖监测和控制患者需要定期监测血糖水平，并记录在糖尿病管理手册中。
医生会根据血糖监测结果，调整治疗方案，包括药物治疗和饮食控制等。
患者应按时服药，遵守饮食控制措施，保持血糖在目标范围内。
4. 并发症筛查和管理糖尿病患者容易出现一些并发症，如心血管疾病、肾脏疾病等。
医生会定期进行相关的并发症筛查，包括心电图、肾功能检查等。
对于已经出现并发症的患者，医生会制定相应的管理方案。
5. 定期复查和评估患者需要定期复查，包括血糖、血脂、肾功能等指标。
医生会根据复查结果，评估患者的病情和治疗效果，并及时调整治疗方案。
6. 多学科协作糖尿病管理需要多学科的协作，包括内分泌科医生、营养师、心理医生等。
医生会根据患者的具体情况，安排相应的专科医生进行会诊，以提供全面的管理服务。
四、数据管理和隐私保护1. 患者的相关数据将被记录在糖尿病管理系统中，包括病历、检查结果、治疗方案等。
社区糖尿病病例管理中的营养指导与饮食建议
通过开展系列讲座、提供宣传资料等方式，增强了患者对糖尿病饮食治疗重要性的认识 ，提高了患者的自我管理能力。
促进了多学科合作
与医生、护士、营养师等多学科团队紧密合作，共同为糖尿病患者提供全面的医疗服务 。
未来发展趋势预测
个性化营养指导将成为主流
随着精准医疗的发展，未来糖尿病患者的营养指导将更加 个性化，根据不同患者的基因、生活方式等因素制定针对 性的饮食计划。
饮食对糖尿病的影响
个体化营养需求
研究表明，营养失衡是导致糖尿病发生的 重要因素之一。过量的能量摄入、不合理 的营养素比例以及缺乏某些关键营养素都 可能增加糖尿病的患病风险。
饮食是糖尿病患者日常生活中最直接、最 重要的营养来源。合理的饮食结构和饮食 习惯有助于控制血糖、改善血脂、降低血 压，从而减缓糖尿病的进展。
THANKS
随着患者病情变化和治疗进展，定期 评估和调整营养方案，确保其科学性 和有效性。
考虑个体差异
充分考虑患者的年龄、性别、文化背 景和饮食习惯等个体差异，制定符合 其特点的营养方案。
04
饮食建议与实践
食物选择与搭配技巧
选择低GI（升糖指数）食物
增加膳食纤维摄入
如燕麦、全麦面包等，有助于控制血糖波 动。
患者的合法权益。
优化社会环境
政府和社会应共同努力，优化糖 尿病患者的社会环境，包括提供 更多的健康食品选择、改善餐饮 环境等，为患者提供更加健康的
饮食条件。
07
总结与展望
项目成果回顾
建立了完善的糖尿病病例营养指导体系
通过制定个性化的饮食计划和营养教育，成功帮助社区糖尿病患者改善了血糖控制和生 活质量。
案例二
2型糖尿病的案例分析
长期高血糖可导致视网膜微血管病变，进而引起视力下降 甚至失明。评估患者的视网膜病变风险，包括定期进行眼 底检查。
糖尿病肾病
高血糖会损害肾脏功能，严重时可导致肾功能衰竭。评估 患者的糖尿病肾病风险，包括检测尿微量白蛋白、肾功能 等指标。
药物治疗方案选择
口服降糖药
根据患者的具体情况，选择合适的口服降糖药，如二甲双胍、磺脲类药物、α葡萄糖苷酶抑制剂等。
2型糖尿病的案例分 析
演讲人：
日期：
目录
• 案例背景介绍 • 临床表现及治疗过程 • 实验室检查与辅助诊断 • 治疗效果评价及随访管理 • 医学知识普及与教育宣传 • 总结反思与未来展望
01
案例背景介绍
患者基本信息
姓名
张三（化名）
性别
男
年龄
50岁
公司职员
职业
175cm
身高
体重
90kg
病史及家族遗传情况
关注患者心理与社会支持
重视患者心理问题，提供社会支持，改善患者预后。
THANKS
感谢观看
既往病史
01
高血压、高血脂
糖尿病家族史
02
父亲、叔叔均患有2型糖尿病
个人病史
03
近期出现多饮、多尿、口渴、体重下降等症状
生活习惯与环境因素
饮食习惯
偏爱高热量、高脂肪、 高糖食物，蔬菜水果摄
入不足
运动情况
长期缺乏运动，工作以 坐姿为主
吸烟饮酒
有长期吸烟史，偶尔饮 酒
睡眠状况
睡眠质量差，经常熬夜
诊断依据与标准
眼底检查
定期进行眼底检查，有助于早期发现糖尿病 视网膜病变等眼部并发症。
足部检查
二型糖尿病患者社区综合管理流程
二型糖尿病患者社区综合管理流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by the editor. I hope that after you download them, they can help yousolve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts,other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!二型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率近年来呈现逐渐增加的趋势。
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>1.3 <1.7
LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病
合并冠心病
返回
<2.6 <2.07
社区2型糖尿病管理流程及说明
根据: 《国家基本公共卫生服务规范》
（2011版） 《国家基本公共卫生服务技术规范》
（2013年2月第一版）
服务对象和内容 服务对象：
辖区内35岁以上及确诊为2型糖尿病患者
25.00% 20.00%
20.40%
15.00% 10.00%
11.50%
5.00% 0.00%
3.20% 20-39岁
40-59岁
>60岁
中国糖尿病患病率—逐年攀升
11.0% 10.0%
9.0% 8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
1.00% 1980
2.51% 1994
7.40%
9.70%
3.10%
1996
2000-2001*
2007-2008
糖尿病控制现状
高
患 病 率
低
低
知
治
晓
疗
率
率
返回
低 控 制 率
8
社区2型糖尿病规范化管理目的
管理目的
普通人群的筛查
– 在普通人群中筛查出2型糖尿病患者； – 对高危人群进行健康干预 – 健康教育； – 生活方式指导； – 相关指标监测；
•
东街
社区卫生服务中心(站)
• 卫生主题宣传活动记录
•
2012年2 月15 日
• 宣传活动主题：慢病控制----健康生活方式
• 活动时间：2012年2月15日
• 活动地点：健教咨询室
• 宣传对象：红星社区病员及家属
• 参加的医务人员：何曼萍、 陈玉波、邓清英
• 活动情况：
• 慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖 、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少 ？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份；
服务内容： 筛查；随访评估；分类干预；健康体检
基本流程 社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程 社区2型糖尿病患者健康管理随访流程
社区糖尿病病例管理初诊流程图
筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并
社区糖尿病病例管理流程图说明
病例范围
2型糖尿病
目的
早发现
规范治疗
减少并发症
评估
危险情况和体征检查
看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在 紧急处理后立即转诊。
问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？
上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊 。
评估（1）
检查血糖：空腹或随机血糖
– 空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L） 怀疑酮 症酸中毒
– 空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧 急处理后立即转诊
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随 机血糖<20mmol/L），继续以下步骤
社区2型糖尿病患者健康管理 流程、方法及案例分析
目录
糖尿病的流行病学和控制现状 社区2型糖尿病管理目的 2型糖尿病管理流程及说明 双向转诊及案例分析 社区2型糖尿病健康管理服务要求 社区2型糖尿病健康管理考核指标
糖尿病流行病学与现状控制
在全球糖尿病迅速流行
人数
患者数 （百万）
350
300
250
200 150
150
100
50 0
30 1985
2000
年份
333 2035
我国糖尿病流行现状
糖尿病患病人群巨大 • 按国际糖尿病联盟的估算：
我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人
中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高
不同年龄阶段的患病率
对确诊的2型糖尿病病例进行管理
– 发现危险； – 发现并发症； – 按规定随访；
2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标
检测指标 血糖(mmol/L)
空腹 非空腹
HbA1C(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) HDL-C(mmol/L)
男性 女性
甘油三酯TG
目标值
3.7~7.2 ≤10.0 <7.0 <130/80 <24
个人一般情况表
建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）
年检表
按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每 年进行一次
随访表
每次随访时均应填写
CHAC, PUMC HOSPITAL
分类
根据血糖情况，将居民分为两大类： –血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L
接受医务人员的健康指导。
服务内容
评估
询问病史
一般体格检查
分类
确定病情程度并给与不同处理
处理
药物治疗
健康教育
告知
入户建档
主动与社区联系，争取支持——宣传 动员——入户体检并建立健康档案— 签订家庭医生合同----血压、血糖筛 查
血压、血糖筛查场景
慢病小组活动场景
慢病小组活动照
评估（2）
询问
– – –
– –
基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿 、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态
• 参加座谈： 21人；
• 总结：
• 参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。 经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体 会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办
•
成功。
• 活动照片：
•
附后
•
• • •
社区2型糖尿病随访流程图
评估（3）
检查 –
–
一般情况
体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动、视力、 眼底
相关检查
血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）、血常规、尿常规 、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总 胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂 、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、心电图、超声／X线检 查等
建立健康档案，填写记录表