慢性心衰

五大角度读懂慢性心力衰竭

慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭和慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的主要死亡原因。

临床表现

1. 左心衰竭主要为肺循环淤血的症状和体征。（1）症状：不同程度的呼吸困难（左心衰竭最主要的症状，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸）、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰、咳血、疲倦、乏力、头晕、心悸。（2）体征：脉搏加快、呼吸浅促、皮肤黏膜苍白或发绀、患者被迫取半坐卧位或端坐位。双肺底部湿罗音（左心衰竭主要体征），有时伴哮鸣音。左心室增大，心率增快，心尖区有舒张期奔马律。

2. 右心衰竭主要为体循环淤血的症状和体征。（1）症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、呼吸困难。（2）体征：水肿（对称性、下垂性、凹陷性水肿，可伴胸腔积液）、颈静脉怒张（主要体征）、肝- 颈静脉反流征阳性、肝脏肿大伴压痛。除原有心脏病体征外，三尖瓣区可有舒张期奔马律及三尖瓣关闭不全反流性杂音。

3. 全心衰竭临床表现为左心衰竭和右心衰竭的共同表现，但往往以右心衰竭表现更明显。心功能评定1. 心功能分级I 级：日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II 级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状，休息可缓解。III 级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状，休息较长时间方可缓解。IV 级：不能从事任何体力劳动，休息时也有症状。2. 6 分钟步行试验要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定其 6 分钟内的步行距离。426 - 550 m 为轻度心衰；150 - 425 m 为中度心衰；＜ 150 m 为重度心衰。此法也常用于心衰质量效果评价及预后估计。相关检查血浆 B 型利钠钛（BNP）和氨基末端 B 型利钠钛前体（NT-proBNP）、X 线、血液动力学监测、心电图、超声心动图、放射性核素检查、心- 肺吸氧运动试验等。

鉴别诊断（1）左心衰竭与肺部疾病引起的呼吸困难鉴别肺炎、支气管炎：无舒张期奔马律等心脏病症像，且呼吸困难受体位改变影响不大。支气管哮喘：支气管哮喘者具有慢性、阵发性或季节性的病史特点，发作后可自行缓解，肺底以哮鸣音为主，不以两肺底湿罗音为主，也无心脏病特殊体征。非心源性肺水肿：主要见于有机磷农药中毒、刺激性气体吸入中毒等基本，有关病史及其他症状有助于鉴别。（2）右心衰竭与其鉴别的疾病门脉性肝硬化：虽有肝大、腹水及水肿，与心源性肝硬化相似，无心脏病史，无心力衰竭症状与体征。并可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹水量较大而周围性水肿不明，脾脏可肿大，肝功能多有损害。

相关用药1. 利尿剂：通过排钠排水减轻心脏容量负荷，是心衰治疗中最常用的药物。排钾类利尿剂：氢氯噻嗪（双克片）、呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利等。 2. 肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：慢性心衰首选用药。常用药物有卡托普利、贝那普利、培哚普利等。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：常用药物有氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等。醛固酮拮抗剂：螺内酯。3. β受体阻滞剂：常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。4. 正性肌力药物（1）洋地黄类：常用药物有地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷 K 等。（2）非洋地黄类正性肌力药：常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等。5. 肼屈嗪和硝酸异山梨酯（消心痛）