原发性开角型青光眼诊疗规范(PPP,2012)

临床试验
NTGS
Normal tension
glaucoma study
主要结果
NTG病人眼压下降30%能使视野损害 速度从30%下降到10%
OHTS CIGTS EMGT
Ocular hypertension treatment study
降压治疗能使高眼压症病人出现青光 眼性损害的风险由10%降到5%
调控视网膜胶质细胞的活化
视网膜神经节细胞凋亡是最终结局
凋亡 apoptosis (失巢凋亡 anoikis ) •坏死 necrosis •胀亡 oncosis •变性 degeneration
为何基础研究与临床应用存在鸿沟？
• 原发性青光眼病因复杂：体外实验和动物实验难 以模拟其自然病程，理想化的研究结果难以匹配 复杂的临床表现；
－手术复明效果好
神经性盲： 青光眼 视网膜色素变性 老年黄斑变性 糖尿病性视网膜病变 －尚无有效复明手段
光学相干断层扫描
内界膜/神经纤维层 神经节细胞层 内丛状层 内核层 外丛状层 外核层 外界膜 视锥视杆层 色素上皮层 脉络膜毛细血管
青光眼视神经保护回归的缘由
• 青光眼视神经损害机制研究的不断深入
POAG的累积发生率 (OHTS)
49% required >= 2 agents to reach 20% IOP reduction
Advanced glaucoma intervention study (AGIS)
研究目的：晚期青光眼患者经常要进行多次手术治疗，哪 种手术顺序的治疗效果更好。
青光眼发病的线粒体机制
He Y, Ge J*,Tombran-Tink J.. IOVS, 2008;49(11):4912-22. Zhang Y, Jiang R, Ge J*. Mol Vis 2008;14:1028-36.
Zhuo YH, Wei YT, Ge J. Mol Vis 2008;14:1533-9. Wang L, Zhuo Y, Ge J. Mol Vis 2007;13:618-25. He Y, Leung KW,, Ge J* et al.. IOVS, 2008;49(4):1447-58.
HRT GDx OCT
视野改变 (严重)
FDT
失明
‘早期’
‘进展期’
‘晚期’
Weinreb et al. Am J Ophthalmol. 2004;138:458-467.
<<我国原发性青光眼 诊断和治疗的专家共识>>
中华医学会眼科学分会青光眼组 中华医学会中华眼科杂志编辑委员会
2008.5 北京香山
• 降压治疗能使OH发展成POAG的风险由10%降到5%;
• OH发展为POAG的危险因素：老年、大视杯、高眼压、 高视野模式变异、薄角膜。其中中央角膜厚度意义更大。
Kass MA et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(6):701-13. Gordon MO, et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(6):714-20.
巩膜筛板
源自文库
CRX1TM Adaptive Optics Visual Simulator Imagine Eyes, France
RGC
青光眼的最基本检查
• 眼底检查
– 在使用直接检眼镜检查的基础上，建议 采用裂隙灯前置镜检查法和眼底图像记 录技术进行眼底检查
• 房角镜
– 静态与动态检查 – Scheie分类法进行分级
干预因素（手术顺序）： 1. ATT：argon laser trabeculoplasty (ALT)-
trabeculectomy-trabeculectomy
2. TAT：trabeculectomy- ALT-trabeculectomy
眼压波动与视野丢失的关系
associative analyses
2例入组后测出日间 IOP > 21 mmHg 1例 neuro VF
– 医生经验 – 患者医从性 – 单位硬件设施 • 药物、手术、激光均可首选
• β -Blocker, PGA, α 2-agonists, CAI …
• 建议设定个体化目标眼压
临床试验
主要结果
初始治疗中小梁切除术比激光小梁成 形术、药物治疗效果更好
MPTT
GLT FFSS AGIS
Moorfields primary treatment trial
6000
6050
2020年 2180
4000
2000
1580
0 全球 中国
1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006,;90(3): 262-7.
小胶质细胞
谷氨酸过度刺激
ROS, PGE2, 一氧化氮
一氧化氮, TNF, ROS Weinreb, Khaw. Lancet 2004;22:1711-20.
视神经损伤机制
视神经DNA损伤的修复
甲基化 V.S 去甲基化
μ-钙蛋白酶
m-钙蛋白酶
早期视网膜神经元 死亡促进事件
视网膜神经元死亡
Francois Paquet-Dur, et al. J. Neuroscience Research. 2007,85:693-702.
Glaucoma laser trial
激光小梁成形术和药物治疗效果相同
Fluorouracil filtering surgery study
5-FU 能明显提高高危病人小梁切除 术的成功率
Advanced glaucoma intervention study
晚期青光眼患者眼压降低与视野保护 成剂量-效应关系； 白人术后降压治疗的效果比黑人好
房角开放
• NTG : IOP< 21mmHg，眼底有青光眼的 特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害， 房角开放
中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863
后OCT时代即将来临了吗？
OCT-光学活检
internal limiting membrane blood vessels
external limiting membrane inner photoreceptor segm. photoreceptor segm. Interface outer photoreceptor segm. retinal pigment epithelium RPE cell bodies? choriocap.?
nerve fiber layer ganglion cell layer inner plexiform layer
inner nuclear layer outer plexiform layer outer nuclear layer
Adaptive Optics (AO) 技术
– 通过一系列的可形变镜 面或液晶矩阵，自动减 少/补偿光学系统的高 阶相差，以达到提高分 辨率的效果 – 最早应用于航空领域 （1990s)
Twa MD,etc,.J Glaucoma.2010
全面、准确、完整理解眼压
• 眼压是唯一可以控制、定量测量的独立危险因 素，眼压控制是青光眼治疗的关键 • 影响因素过多：
– – – – – – – 体位 昼夜节律 长期波动 短期波动 浪涌 年龄、中央角膜厚度 。。。 眼压计本身的系统误差
POAG 处理原则
• 临床研究表明:控制眼压是当下青光眼神经保护的主要手段 • 青光眼基因筛查及干细胞研究的进展 • 已经有较多的神经保护药物可供临床选择
多重因素危害视网膜神经节细胞
微循环
RGC: 视网膜神经节细胞
IOP
缺氧缺血
外侧膝状体及其他目标
RGC
免疫失调
筛板
T
炎性细胞因子
神经营养被阻断
及其他各种因素 星形细胞
Liu BQ, Rassol S, Ge J, etal. AJP, 2009,175(5):583-593 Yang Z, Zhang Q, Ge J, etal. Neurochem Inter, 2008,52(6):1176-1187
美国眼科临床指南 (Preferred Practice Patterns, PPP）
3.5
平均眼压
20.2 mm Hg
mean change in visual defect score
2.5
16.9 mm Hg 14.7 mm Hg
1.5
0.5 -0.5 follow-up visit (months)
12.3 mm Hg
AGIS Am J Ophthalmol 2000;130:429-440
原发性开角型青光眼: 是成人中一种进行性、连续性、慢性视神 经病变，在眼压和其他未知因素下出现特征性 获得性视神经萎缩和视网膜神经节细胞及其轴
索的丢失。前房角镜下房角开放
RNFL 和视神经改变 (可以检查) 短波自动视野计发现 视网膜神经纤维层改变 视野改变 (检查不出) 节细胞死亡/轴突丢失 细胞凋亡加速 正常 自动视野计发现 视野改变 视野改变 (中度)
Schiotz 眼压计 Goldmann 眼压计 NCT Dynamic Contour Tonometer, DCT Tono-Pen iCare Proview 自测式眼压计 Contact lens embeded Sensor
Ziemer Ophthalmic Systems AG
Collaborative initial glaucoma treatment trial Early manifest glaucoma treatment trial
初始治疗中药物治疗与手术治疗的效 果一致
降压治疗能使青光眼性损害从62%下 降到45%
Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)
Vision 2020 -Global initiative for the elimination of avoidable blindness: Action Plan 2006-2011. WHO 2007
角膜
晶 体
光学性盲： 白内障(2007CSR:450 视网膜 角膜病
视神经
2012CSR：>1000)
• 发病与神经损伤机制复杂：针对单一因素进行干 预处理往往是一叶障目，难以奏效 • 干预时机的错失：青光眼视神经保护的策略犹如 对肿瘤的干预，越早越好。
POAG发病机制研究
• 小梁细胞线粒体功能下降及氧自由基增多
• 嘌呤受体P2X7与NMDA受体介导节细胞毒性 • 自身免疫反应和炎症介导 • 视网膜胶质细胞的致病作用 • 颅内压与眼内压失衡致筛板损害 • 中枢外侧膝状体、视皮质改变（Aß与青光眼）
原发性开角型青光眼的诊疗规范
葛坚
中华医学会眼科分会青光眼学组 中山大学中山眼科中心
中国和全球青光眼发病形势严峻
WHO报告显示：中国及全球青光眼患者数量呈增加趋势，预计到 2020年， 全球青光眼患者将达到 8000万，我国青光眼患者将达 2200万
10000
8000
患者数量 (万 )
7960
2010年
低眼压青光眼治疗研究(LoGTS)
研究目的： 比较0.2% 阿法根 与 0.5% Timolol 在低眼压 青光眼中的视功能保护作用
研究设计：多中心、双盲、随机对照 数据分析：逐点线性回归（主要终点）、3 Omitting法、 GCPM 法（次要终点） 研究时间： 2年
Krupin et al. Am J Ophthalmol, 2011
中华眼科杂志，2008，44，（9）：862-863
主要内容
1. 2. 青光眼的基本检查 原发性开角型青光眼诊断
3.
原发性闭角型青光眼诊断
原发性开角型青光眼诊断的处理 原发性闭角型青光眼诊断的处理
4.
5.
原发性开角型青光眼的诊断
• POAG : IOP≥21mmHg 眼底有青光眼的 特征性损害,和/或视野出现青光眼性损害，
• 眼压检查
– 可以使用各种方法，推荐使用Goldmann压 平眼压计 – 推荐 测量24小时动态眼压 (>6 次/天)
For PACG or POAG
虹膜厚度、长度、睫状体囊肿、
脉络膜渗出
视网膜神经纤维层缺损
中山眼科中心资料
徐亮主编，《青光眼视神经诊断图 谱》， 2009，北京科学技术出版社
多元化眼压测量