腹部外科手术麻醉常规
麻醉科诊疗常规
第一部分：麻醉科诊疗规范及操作常规一择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药1. 麻醉科接到手术通知单后，由科主任根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉。
2. 麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备。
(1) 麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行ASA 分级（详见附录一），对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。
麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。
手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。
（2）麻醉前谈话和签字: 为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。
（3）麻醉前病人的准备：术前禁食 6 小时，婴幼儿禁食 4 小时，拟全麻患者及剖腹产患者行术前留置导尿，余患者入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。
（详见附录二）麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg 或阿托品0.1mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg ，均在术前30min 肌注。
麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下应减量；②年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药；④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。
麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。
3 ．麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械, 常规配制抢救药物（麻黄碱，阿托品），准备麻醉药物，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免损伤。
椎管内麻醉常规
椎管内麻醉常规椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。
一．蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。
1．适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间<3小时。
2．禁忌证3. 术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。
4. 蛛网膜下腔阻滞分类1) 局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻；2) 给药方法有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。
5. 穿刺术常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡因7.5~15 mg 稀释至3～5 ml注入。
6. 常用药物及最大剂量最大剂量（mg）常用药物15布比卡因丁卡因1020罗哌卡因7. 不同比重药液的配置方法重比重液：在局麻药中加入50％的葡萄糖0.1~0.2ml，用脑脊液稀释至3～4ml，使葡萄糖的浓度低于5％；等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3～4ml；轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3～4ml。
在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10，如吗啡0.1~0.2mg；缩血管药物如麻黄碱30mg。
8. 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素1) 药物用量2) 药液比重3) 病人体位4) 局麻药弥散性与穿透性5) 穿刺部位6) 注射容积与速率7) 穿刺针斜口的方向8) 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。
7. 麻醉管理1) 阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用；2) 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。
如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散；3) 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。
平面超过T4易出现低血压和心动过缓。
处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6 mg，心动过缓可静注阿托品0.3～0.5 mg；4) 呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸；5) 恶心呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；6) 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。
腹部外科手术麻醉常规
第二十一篇腹部外科手术麻醉常规一、腹部外科麻醉的特点1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等操作时所需肌松要求最高；2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与内脏的神经支配有关。
因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓；3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。
上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕；4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营养不良，应在术前加以纠正；5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能；6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。
术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。
二、腹部外科手术的麻醉选择(一)全身麻醉1. 优点（1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证；（2）确保呼吸道通畅和控制呼吸；（3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。
2.缺点（1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。
（2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动(二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。
(三)联合麻醉即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。
目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。
1. 优点（1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适；（2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应；（3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。
胃肠外科手术记录大全
胃肠外科常规手术记录大全一、腹腔镜阑尾切除术手术步骤:1.气管插管全麻成功后, 患者仰卧手术台, 碘伏消毒皮肤三遍，术区常规铺巾。
2.沿脐上切开皮肤1.2cm，开放性进腹，置入1cm Trocar，建立CO2气腹，设定腹内压13mmHg。
改体位为头低脚高位及左侧卧位各约30度。
反麦氏点和前正中线耻骨联合偏左各置1cm和0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。
镜下探查：见右下腹腔和盆腔黄褐色积液，约200ml。
大网膜与侧腹膜粘连遮挡住盲肠，见阑尾位于回肠后位，长约8cm，直径约1cm，明显充血、水肿，外覆脓苔，未见坏疽、穿孔。
术中诊断：1.急性化脓性阑尾炎 2.局限性腹膜炎。
决定行腹腔镜阑尾切除术。
3.超声刀分离大网膜和侧腹膜形成的粘连，注意保护回肠和盲肠。
显露阑尾，无损伤钳提起阑尾，超声刀分段切断阑尾系膜。
阑尾钳钳夹阑尾，圈套线1根结扎阑尾根部，距结扎线上1cm处自制圈套线结扎阑尾，两者之间超声刀切断阑尾，超声刀头烧灼阑尾残端。
检查结扎满意，查无活动性出血，盲肠壁无损伤，擦净腹腔内渗液，手术野喷涂聚乳酸防粘连胶2ml。
清点手术器械、纱布无误。
阑尾装入标本袋后，自脐部穿刺点刺口取出。
排除气腹，拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口。
4.手术顺利，术程麻醉满意，术中出血约10ml，术后病人血压为110/78mmHg，麻醉清醒后安返病房。
切除阑尾标本向患者家属展示后送病理检查。
二、腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术手术步骤：1.患者取仰卧位。
2.常规碘伏消毒术野，铺无菌巾。
3.沿脐下切开皮肤1.2cm，开放式进腹，置入1cm Trocar，建立CO2气腹，设定腹内压13mmHg。
改体位为头高脚低位约30度。
剑突下偏左置入1cm Trocar,右肋缘下腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。
4.镜下探查：腹腔积液，约1000ml，呈黄褐色，肝上间隙、肝下间隙、壁腹膜、肠管表面粘附大量脓苔，十二指肠球部溃疡穿孔，大小约0.5×0.5cm，周围组织质地稍硬并覆脓苔，肝脾、十二指肠、小肠、结肠未见明显异常。
手术室操作常规
手术室操作常规一、手术前操作常规1、手术前一天由手术室护士到病房进行术前访视，查阅病历，了解患者情况，做好术前宣教，使患者减少恐惧情绪，保持最佳心理状态，配合手术。
2、手术前半小时由麻醉医师到病房接患者，检查患者是否更换清洁病号服，护士应在手术室迎接患者，认真做好查对工作，并在手术患者交接记录单上签字。
3、手术室护士应随时观察病情，耐心安慰患者，消除其紧张情绪。
二、手术后操作常规1、手术完毕后，为患者擦干血迹或汗液，包扎伤口，注意保暖，勿使受凉，术后应有专人护送回病房，路上注意病情和输液情况。
2、向病室值班护士详细交代患者病情，认真做好交接班。
3、术后手术护士需定期到病房探视手术患者，了解伤口愈合情况，收集患者对手术室意见。
三、工作人员进入手术室规定1、进入手术室的工作人员必须按照规定凭胸牌领取手术室所备的衣、裤、口罩、帽子、鞋及衣柜钥匙，并登记姓名和衣柜号码。
2、按规定更换衣服，不得穿个人的长内衣裤及袜子（固定于手术室内的袜子除外）；严禁佩戴各种饰物，化浓妆。
3、手术人员需暂时离开手术室外出时，应更换外出衣、鞋；手术完毕，手术衣裤、鞋、口罩、帽子应置于规定位置，保持更衣室环境卫生。
4、手术室内保持严肃安静，不可大声说话，禁止携带私人通讯工具入内，除紧急情况外，一律不传私人电话。
5、患呼吸道感染者、面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者原则上不可进入手术室，若必须进入时就戴双层口罩，感染处严密封闭。
四、参观人员规定1、参观手术室人员应事先与手术室联系，每手术间人数不得超过2人。
2、遵守手术室管理制度，需待患者麻醉后方可进入手术间，手术换台时需离开手术间到休息室等候。
3、严格遵守无菌技术管理制度，站立于合适的脚蹬上，距无菌区30cm以上。
4、禁止在参观的手术间内来回走动，不得进入其他手术间。
5、外院参观手术者，需提前一日与医务科或护理部联系并征得手术室护士长同意后方可入室参观。
6、谢绝患者家属及亲友参观手术。
腹腔镜肝胆胰手术操作指南（上）
腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南（上）世界⾸例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。
与传统开腹⼿术相⽐，腹腔镜⼿术具有创伤更⼩、全⾝反应更轻、术中出⾎更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。
越来越多的以腹腔镜⼿术为代表的微创技术正在逐步取代传统的⼿术操作。
肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最⼤的外科区域，腹腔镜肝胆胰⼿术操作难度较⼤。
但经过20 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科⼿术及腹腔镜⼿术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏⼿术是安全、有效的。
⽬前国内外开展腹腔镜肝胆胰⼿术的难度、范围已基本处于同⼀发展⽔平，但与国外发达国家相⽐，国内开展腹腔镜肝胆胰⼿术的中⼼仍较少，地域间发展⽔平差异较⼤。
在微创观念⽇益深⼊⼈⼼的今天，⼤⼒发展、推⼴腹腔镜肝胆胰⼿术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。
为此，原国家卫⽣和计划⽣育委员会医疗管理服务指导中⼼组织国内部分肝胆胰外科专家于2016 年 12 ⽉制定《腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南》。
2017 年 1 ⽉⾄ 2018 年12 ⽉，经多次讨论修定，形成本指南。
以期规范腹腔镜肝胆胰⼿术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰⼿术的外科医师提供指导。
第⼀部分总论⼀、术前准备及⿇醉(⼀)患者⼀般状况评估1．了解患者的病史，进⾏详细的体格检查;2．充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部⼿术的情况;3．⼼、肺、肾等重要脏器评估;4．肝功能评估参照开腹⼿术。
(⼆)局部病灶的评估1． CT 或 MＲI 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道⾛⾏;2．恶性肿瘤，还需明确有⽆癌栓及肝外转移;3．半肝切除时术前，建议⾏ MＲCP 检查，明确有⽆胆管变异。
(三)⿇醉⽅式常采⽤⽓管内插管全⾝⿇醉，也可采⽤全⾝⿇醉复合硬膜外⿇醉。
⼆、⼿术设备与器械1．设备:监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、⾼流量⽓腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及⾎管的详细解剖⽅⾯⾮常有价值。
常见腹部外科手术的麻醉
常见腹部外科手术的麻醉
麻醉方法：下腹部短小手术可采用椎管内麻醉（骶麻、硬膜外神经阻滞或腰硬联合麻醉)复合静脉麻醉，中上腹部手术采用气管
插管全身麻醉
术前用药：长托宁0。
01－0.02mg/kg，氯胺酮1mg/kg（小儿哭闹）入室时静注
麻醉诱导：异丙酚2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0。
5ug/kg(芬太尼5 ug/kg，新生儿2-3ug/kg）, 顺式阿曲库铵0。
1—0。
2mg/kg（或爱
可松0。
6—0.9mg/kg）
术中监测：常规监测ECG，HR，SPO2,BP，P ET CO2。
若患儿年龄小，术中可能存在电解质酸碱失衡，手术过程
需要进行控制性降压,或估计手术出血量较多建议术中动
脉穿刺置管做动脉压及血气监测。
注：腹腔镜手术常规行动脉测压。
麻醉维持:异丙酚持续静脉推注，吸入七氟醚，根据手术情况及病人的心率血压调节静脉推注速度和吸入气体的浓度。
必要时
追加肌松剂。
术中液体管理：1术前禁食量及术中生理维持量,计算遵循4－2－1原
则，一般10ml/kg/h。
2开腹手术不显性液体丢失5－7ml/kg
3补充术中失血量及尿液丢失
辅助用药：术后恶心呕吐发生率高，常规用止呕药：格拉司琼0。
05mg/kg或者合用地塞米松0。
2 mg/kg，苏灵1u减少术
中及术后出血,凯纷1mg/kg（术毕前30min）术后镇痛
术后拔管:婴幼儿多选用浅麻醉拔管或清醒拔管，拔管后注意反流误吸。
麻醉过程中常见注意事项
麻醉过程中常见注意事项虽然目前的麻醉技术已经能够降低麻醉剂对患者身体的伤害，但在麻醉期间仍旧需要重视一些注意事项，更大限度的减少对患者身体的影响。
一、麻醉过程中可能出现的问题有哪些1、药物本身的副作用麻醉过程中使用的所有药物都有都有已经明确的副作用，例如抑制呼吸和正常生理反应，出现恶心和呕吐。
然而，在合理应用的条件下，现代药物是非常安全的，在使用过程中尽量选择短期性、可拮抗、几乎没有长期副作用的药物。
2、麻醉出现意外麻醉出现意外可能是由病人自身因素引起的，也可能是实施麻醉时出现紧急情况导致的。
比如，各种麻醉操作不当造成的损伤以及严重的循环和呼吸事故。
例如，异丙酚可以在给药后提供稳定的镇静、催眠作用甚至是失去意识，但会引起呼吸抑制甚至停止，以及心脏和循环系统的抑制。
如果没有维持呼吸循环的手段，就会发生严重事故甚至死亡。
当然，有些是由于患者自身因素，如病态肥胖或呼吸道问题导致管理困难也是麻醉出现意外的一大原因。
3、病人合并症病人或多或少会受到其他疾病的困扰，例如心肺疾病、高血压、糖尿病这些常见病症都增加了全身麻醉和手术的风险。
手术治疗能否达到预期效果，除了要实施正确的手术方案和精细的手术操作外，积极的术后治疗和护理和妥善细致的伤口处理也是至关重要的。
术后患者应配合医务人员，防止术后并发症及不良后果的发生。
二、麻醉手术结束后注意事项1、术后保持良好姿势手术结束后，一般中、小型手术病人送回原病房，大、危型手术病人则送术后病房（监护室或观察室）。
全身麻醉的病人一般在手术结束后还没有苏醒，他们应该仰卧，不要垫枕头，头部偏向一侧，以防止唾液或呕吐物吸入呼吸道，引起呼吸道感染。
硬膜外麻醉或腰麻患者应平卧6～12小时，以防止术后头痛的发生。
颈、胸、腹部手术后，多采用半坐或半卧位。
脊柱手术后的病人应该睡在硬床上。
进行肢体手术后，患者必须抬高肢体或进行牵引。
2、协助医务人员观察体温、脉搏、呼吸、血压患者如果感到不适、发烧或心跳过快就应该向医生或护士报告。
麻醉科操作常规(1)
气管插管操作常规
3.步骤 准备喉镜、气管导管、衔接管、导管芯、 牙垫、开口器、吸引器、简易呼吸器、注 射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧 设备等。 经口气管插管：对于心搏呼吸骤停或深昏 迷的急诊患者，只要条件具备应立即行气 管插管，通常于直视下使用喉镜进行经口 气管插管。
气管插管操作常规
（1）． 插管前的准备： 1） 准备和检查插管所需的设备。 2） 选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导 管各一根，并对套囊作充气和放气实验。 3） 在气管导管前端涂上润滑油备用。 4） 应检查气管内导管的位置，确定其是否在气 管内。如在气管内管内持续有呼吸凝集的水分； 按压胸廓有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工 通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有呼吸音，而上 腹部听诊则无气过水声。
气管插管操作常规
（2）.心血管反应 又称为插管应激反应,表 现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和 心动过速反应,并可诱发心律失常。
预防和处理: a.采取较深的麻醉深度,插管前适量应用麻 醉性镇痛药(常用芬太尼)以加深镇痛; b.尽量缩短喉镜操作时间; c.呼吸道表面麻醉,一般是在插管前即刻用 4%利多卡因或1%地卡因喷雾喉头气管,可 显著减轻插管引起的心血管反应;
Hale Waihona Puke 中心静脉穿刺置管操作常规6.插入引导丝 7.插入扩张管 8.沿引导丝插入导管（成人置管深度一般 以13~15cm为宜），拔除引导丝， 9.将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷 料覆盖。
中心静脉穿刺置管操作常规
五、锁骨下静脉穿刺置管操作步骤 1.患者去枕仰卧位，肩后垫高，最好头低 15°~30°，头转向对侧。 2.锁骨中下部皮肤消毒，检查导管完好性， 用肝素生理盐水冲洗各腔检查通透性并封 闭。 3.确定穿刺点：常用锁骨下径路。锁骨下 径路穿刺点定位于锁骨中、内1/3端交界处 下方1cm处。
麻醉科诊疗规范及操作常规
第十三章麻醉科诊疗规范及操作常规第一节临床麻醉科学化、制度化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量，确保病人安全的重要保证。
麻醉医生必须一丝不苟、精益求精地执行工作程序，与手术医师既有明确的职责分工，又有密切的互相配合，遇有病情变化或意外情况时要全力以赴，共同协作，使手术病人顺利度过手术关。
1.麻醉科接到手术通知单后，由科主任根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉。
2.麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备(1)麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行 ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。
麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。
手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。
（2）麻醉前谈话和签字: 为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。
（3）麻醉前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。
麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg，均在术前30min肌注。
麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；②年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药；④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。
麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。
腹腔镜下普外科手术配合
1．适应症：有症状的胆囊结石，以及结石直径大于3cm的无症状的胆囊结石。
有症状的慢性胆囊结石，以及发病24小时之内的急性胆囊炎（包括化脓性、坏疽性胆囊炎）。
有症状和手术指征的胆囊隆起性病变，包括直径大于0.6cm的胆囊息肉。
估计病人对手术耐受良好者。
2．麻醉方式气管内插管全麻3．手术体位仰卧位头高脚低向左倾斜15-30度4．手术切口脐口内下缘或内上缘，上腹正中线剑突下3cm处，右锁骨中线右肋缘下3cm处，右腋前线肋缘下。
5．备物（1）基础敷料包，开腹单，手术衣4件包，4毛，持物钳、腹腔镜器械包（2）ham－lock夹，密封穿刺器，，11＃刀片，7＃线，肥仔针，0、4/0蛋白线， 5×7敷贴3个，10×6敷贴1个，黄色引流管，冲洗泵（胆汁外流时用），英泰止血纱2包，腔镜纱（3）腔镜基础蓝、30°腹腔镜镜头，消毒的单极导线，细电勾，钛夹钳，绿色ham－lock钳、胆囊抓钳，胆囊取石钳（4）透明质酸钠手术步骤手术配合1、常规消毒铺巾同腹部开放手术2、准备腹腔镜物品连接调节腹腔镜摄像系统、CO2气腹系统及电切割系统。
酒精沙球消毒术野。
3、建立气腹：递11#刀在脐窝下缘（有下腹部手术史者选用脐窝上缘）切开皮肤一小口，用2把布巾钳提起脐孔周围组织，于脐孔切口插入气腹针，确认气腹针插入腹腔后，连接CO2气腹机，建立气腹。
4、插入穿刺器：取出气腹针，经切口旋转插入10mm穿刺器，在内镜监视下于正中线剑突下4-6cm处再置入10mm穿刺器，于右肋缘下锁骨中线处置入5mm穿刺器。
穿刺完毕，依次观察肝,胆，膈，胃，十二指肠，肠及盆腔脏器有无损伤。
去头高脚低位，向左倾斜15-30度。
视手术难易程度考虑是否再置入一个5mm穿刺器。
5、分离胆囊管及血管，显露递有齿抓钳夹胆囊底部，递剥离钩，胆囊动脉囊胆囊三角，游离胆囊管及胆侧用钛夹钳钳闭，近胆总管侧用ham-lock钳闭囊动脉，切断胆囊管及胆囊动脉递剪刀剪断6、切除胆囊，处理胆肝床区用电凝勾分离胆囊，术中用电凝止血，递小腔镜纱或吸引7、取胆囊开房间灯和手术灯，递有齿海绵钳抓住胆囊颈部，在镜头指引下从另外10mm切口处取出胆囊。
腹部外科手术的麻醉
腹部外科手术的麻醉腹部外科手术的麻醉是医学领域中的一个重要话题，它涉及到手术过程中患者的疼痛管理和术后康复。
麻醉的有效管理对手术的成功和患者的安全至关重要。
本文将介绍腹部外科手术的麻醉的常见方式和相关技术，以及其对患者的影响和注意事项。
一、麻醉的目的和分类腹部外科手术的麻醉的主要目的是在手术期间有效地控制患者的疼痛，使其处于无意识的状态，避免因手术刺激而引起的病人不适和痛苦。
根据麻醉的方式和影响范围，腹部外科手术的麻醉可以分为全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉。
1. 全身麻醉全身麻醉是通过将药物直接注射入血液中，使患者完全失去意识和疼痛感觉的一种麻醉方式。
它适用于大多数腹部外科手术，尤其是需要开腹的手术。
全身麻醉可以通过静脉麻醉、气管插管和呼吸机辅助等技术来实现。
2. 椎管内麻醉椎管内麻醉是将麻醉药物注射到蛛网膜下腔或硬膜外空间，以达到麻醉的目的。
椎管内麻醉适用于较小的腹部手术，如腹部疝修补和阑尾切除等。
它的优点是能够快速开始和结束，恢复迅速。
3. 局部麻醉局部麻醉是通过将麻醉药局部注射到手术切口周围的组织中，以产生麻醉效果。
局部麻醉适用于一些较小的腹部手术，如剖腹产术后止痛。
它的优点是能够减少全身麻醉所带来的风险和副作用。
二、腹部外科手术麻醉的操作步骤腹部外科手术的麻醉的操作步骤主要包括术前准备、麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复。
1. 术前准备术前准备是为了确保手术的安全和患者的福利。
麻醉医生需要与患者进行详细的面诊和评估，了解其病情和身体状况。
还需要评估患者对麻醉药物和手术刺激的耐受性，并根据评估结果选择合适的麻醉方式。
2. 麻醉诱导麻醉诱导是指通过给予麻醉药物使患者进入无意识状态的过程。
麻醉诱导需要根据患者的年龄、体重、病情和手术时间等因素确定麻醉药物的剂量和途径。
常见的麻醉药物有丙泊酚、芬太尼和气管插管等。
3. 麻醉维持麻醉维持是指在手术期间持续给予麻醉药物，以维持患者的麻醉效果和无意识状态。
麻醉医生需要根据手术的特点和持续时间，调整麻醉药物的剂量和浓度。
胃肠外科手术麻醉
胃肠外科腔镜麻醉一、系统生理、病理生理(一)胃肠外科主要为腹腔内脏器质性疾病的手术，腹腔内脏器官的主要生理功能是消化、吸收、代谢；清除有毒物质和致病微生物；参与机体免疫功能；分泌多种激素调节消化系统和全身生理机能。
因此，消化器官疾病必然导致相应的生理功能紊乱及全身营养状态恶化。
为保证手术麻醉的安全性，减少术后并发症，麻醉前应根据病人病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身状况，提高对手术和麻醉的耐受性。
(二)胃肠道每日分泌大量含有相当数量电解质的消化液，一旦发生肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；或因呕吐、腹泻等，必然导致大量体液丢失，细胞内、外液的水和电解质锐减，酸碱平衡紊乱及肾功能损害。
纠正上述紊乱是消化道手术麻醉前准备的重要内容之一。
(三)消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张，可继发大出血。
除表现呕血、便血外，胃肠道可贮留大量血液，失血量难以估计。
麻醉前应根据血红蛋白，血细胞比积、尿量，尿比重，血压，脉率，脉压，中心静脉压等指标补充血容量和细胞外液量，并作好大量输血的准备。
(四)腹部外科以急腹症为多见，如胃肠道穿孔，腹膜炎，外伤等，病情危重，需急诊手术。
麻醉前往往无充裕时间进行综合性治疗。
急腹症手术麻醉的危险性、意外以及并发症的发生率，均比择期手术为高。
因此，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面估计和准备，选择适合于病人的麻醉方法和麻醉前用药，以保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症麻醉的关键所在。
(五)肥胖，严重腹胀，大量腹水，巨大腹内肿瘤病人，当术中排出大量腹水，搬动和摘除巨大肿瘤时，腹内压容易骤然下降而发生血流动力学及呼吸的明显变化。
因此，麻醉医师应依据病情做好防治，并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。
(六)腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌抽动，不仅影响手术操作，且易导致血流动力学剧变和病人痛苦。
因此，良好的肌肉松弛是腹部手术麻醉不可忽视的问题。
联合麻醉 ( 硬膜外阻滞复合全身麻醉 ) 常规详细总结
联合麻醉( 硬膜外阻滞复合全身麻醉) 常规一、联合麻醉的适应证和禁忌证1.联合麻醉的适应证（1）联合麻醉适用于胸部及以下部位的手术，尤其常用于血管外科手术( 如胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤等血管外科大手术)、普胸外科手术、腹部外科手术和下肢手术；（2）老年病人的手术；（3）心脏病人行非心脏手术，如冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病变合并慢性心功能不全等；（4）慢性呼吸功能不全的手术；（5）需要进行控制性降压的胸部及以下的手术。
2.联合麻醉的禁忌证（1）病人不愿接受硬膜外阻滞；（2）凝血功能异常的病人( 包括口服抗血小板药和抗凝药的病人) ；（3）严重休克的病人；（4）严重低血容量、水电解质紊乱尚未纠正的病人；（5）其它硬膜外阻滞的禁忌证，如穿刺部位感染、脊柱畸形或脊柱外科手术后的病人等。
二、联合麻醉的主要优缺点1.联合麻醉主要优点（1）可在浅全麻下完成手术，从而减少全麻药用量；（2）病人苏醒迅速完全，苏醒时无疼痛，因而比较舒适；（3）有利于控制气管插管和术中的应激反应，避免高血压和心动过速；（4）硬膜外阻滞促使肠管收缩，有利于手术野的显露；（5）在血管外科手术时，有利于维持血流动力学稳定；（6）术后给予硬膜外镇痛，有利于呼吸功能不全病人术后呼吸功能锻炼；（7）术中维持心肌氧供需平衡，对冠心病病人有利。
2.联合麻醉的缺点（1）操作比较费时，有发生硬膜外阻滞并发症的可能；（2）诱导期间虽然高血压的发生率减低，但如果全麻诱导前硬膜外药量掌握不当，则低血压的发生机会增加；（3）麻醉期间液体用量增加，有造成水钠潴留的可能；（4）如方法掌握不当，病人有发生术中知晓的可能。
三、联合麻醉的实施1.术前常规访视病人，与病人及家属讲解麻醉实施的过程，解除病人的紧张和焦虑。
2.手术当天常规进行术前准备，检查硬膜外穿刺用具和全麻设备。
3.硬膜外阻滞操作按照硬膜外阻滞常规，具体如下（1）一般采用旁正中穿刺法，强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触；（2）在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5 cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；（3）用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。
外科基本诊疗操作
十八、体表肿块穿刺取样活检术【适应证】体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。
【禁忌证】1．凝血机制障碍。
2．非炎性肿块局部有感染。
3．穿刺有可能损伤重要结构。
【术前准备】1．穿刺部位皮肤准备。
2．器械准备消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim～Silverman针、Tru-cut 针、Jamshidi针；细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。
【操作】1．粗针穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。
（2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。
（3）术者左手拇指和食指固定肿块。
（4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。
（5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。
2．细针穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。
（2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。
（3）连接20～30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。
（4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。
十九、胃插管术【适应证】1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。
2．钡剂检查或手术治疗前的准备。
3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。
5．胃液检查。
【禁忌证】1．严重的食道静脉曲张。
2．腐蚀性胃炎。
3．鼻腔阻塞。
4．食管或贲门狭窄或梗阻。
5．严重呼吸困难。
【术前准备】1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。
急腹症患者的麻醉
急腹症患者的麻醉急诊手术中以急腹症最常见，急诊麻醉中急腹症约占82.6%。
其特点是发病急、病情重、饱胃患者比例大，继发感染或出血性休克者多，麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备。
麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较择期手术高。
（一）麻醉前准备1.麻醉医师必须抓紧时间进行术前访视，重点掌握全身状况、神志、体温、循环、呼吸、肝及肾功能，追问既往病史、麻醉手术史、药物过敏史、禁食或禁饮时间。
根据检查，选定麻醉方法和药物，做好意外防治措施。
2.对并存血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质及酸碱失衡或伴严重合并疾病以及继发病理生理改变者，根据血常规、血细胞比容、出凝血时间、血型、心电图、X线片、血气分析、血清电解质、尿常规、尿糖、尿酮体等检查结果，进行重点处理或纠正。
3.对休克患者必须施行综合治疗，待休克改善后再行麻醉，但有时由于病情发展迅速，应考虑在治疗休克的同时进行紧急麻醉和手术。
治疗休克应重点针对脱水、血液浓缩或血容量不足进行纠正，并纠正电解质与酸碱失衡以改善微循环和维持血压，收缩压维持在80mmHg 以上，血细胞比容在30%以上，重要脏器的血流灌注和肾功能尚可维持。
术前要备足浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆，以便于麻醉中进一步补足血容量。
4.饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎患者，麻醉前必须进行有效的胃肠减压。
麻醉诱导方式需根据患者有无饱胃及气管插管难易程度而定。
急症饱胃者（如进食，上消化道出血，肠梗阻等），为防止发生反流误吸，可酌情选用清醒表麻插管。
5.剧烈疼痛、恐惧和躁动不安必然促使儿茶酚胺释放，加重微循环障碍，促进休克发展，故麻醉前在不影响呼吸、循环和保持意识存在的前提下，可用一定的术前药，剂量不易掌握，应少量分次给予。
（二）麻醉选择及处理1.胃、十二指肠溃疡穿孔除应激性溃疡穿孔外，多有长期溃疡病史及营养不良等变化。
腹膜炎患者常伴剧烈腹痛和脱水，部分患者可继发中毒性休克。
在综合治疗休克取得初步纠正的基础上，可慎用硬膜外阻滞，但需小量分次用药，严格控制阻滞平面。
外科、各类麻醉后护理常规
外科、各类麻醉后护理常规第一篇：外科、各类麻醉后护理常规外科手术前一般护理常规1、向病人做好解释工作，消除病人对手术的顾虑，介绍手术前后注意事项，必要时指导病人在床上练习大小便，向病人进行健康教育，要求病人戒烟。
2、通知家属或单位负责人员来院，由医师详细介绍手术情况，填写手术同意书。
3、术前按医嘱进行手术野皮肤准备（观察皮肤情况、剃毛和皮肤清洗）。
如发现病人有发热、感冒、女病人月经周期、皮肤有损伤或感染等，应及时报告医师，考虑停止手术。
4、皮肤准备的要求和方法（1）根据各类手术要求决定皮肤准备的范围。
（2）用肥皂水彻底清洗皮肤，注意脐部、皮肤皱折部位，皮肤上的油污、胶布可用松节油、汽油或乙醚清洗，有伤口者清洗后应更换敷料。
（3）剃毛和清洗时，应注意勿损伤皮肤，勿使病人受凉。
5、做好全身清洁，洗头、洗澡、剪趾（指）甲、更衣、不能自理由护士执行。
6、按医嘱配血、皮试。
准备特殊用药用物，通知手术日停膳。
7、通知病人术前12小时禁食，4－6小时禁饮水并挂禁食标志。
8、上注意病人睡眠情况，保证病人有充足的睡眠，必要时给服安眠镇静药。
9、按需要做好术前准备，如留置尿管等。
女病人除去发夹，长发者梳成双辫，有假牙者卸下假牙。
入手术室前排小便。
备齐病历、X 光片、特殊用药、用物随病人一齐送手术室，停止一切术前医嘱。
10、送往手术室前，测量体温、脉搏、呼吸、血压，检查手术野，了解有无生理、病理变化，不宜手术者及时报告医师。
11、病人人送往手术室后，根据麻醉、病种、手术方式做好病室、用物准备。
（4）床的准备：全部更换床单、枕套、被套。
按需要备胶、中单，室温低于18℃时设法提高被褥温度，低于12℃时设法提高室温。
（5）用物准备：床边备输液架、血压计、听诊器，按病情需要备急救药品和器械，护理记录单等。
外科手术后一般护理常规1、向麻醉师了解麻醉方式，术中情况，手术性质及部位，输液、输血量和特殊情况的处理等，病人回病室时，搬动病人应防止各种导管脱出及增加伤口张力。
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第二十一篇腹部外科手术麻醉常规
一、腹部外科麻醉的特点
1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等
操作时所需肌松要求最高；
2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与
内脏的神经支配有关。
因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓；
3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕
吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。
上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕；
4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营
养不良，应在术前加以纠正；
5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于
肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能；
6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓
塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。
术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。
二、腹部外科手术的麻醉选择
(一)全身麻醉
1. 优点
（1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证；
（2）确保呼吸道通畅和控制呼吸；
（3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。
2.缺点
（1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。
（2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动
(二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹
部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。
(三)联合麻醉
即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。
目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。
1. 优点
（1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适；
（2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应；
（3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。
对呼吸功能的维护和康复也有帮助。
2. 缺点
（1）联合麻醉比单独实施硬膜外阻滞或全麻时更容易出现低血压，因此血管活性药物如麻黄碱、苯福林的用量明显增加；
（2）操作复杂，比较费时。
三、腹部手术的术中管理
麻醉监测
应依据手术大小、病情轻重等选择恰当的监护项目。
1.一般腹部中、小手术，采用硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，可
监测无创血压、ECG、SpO2；
2.大手术，但病人一般情况良好，实施全麻或联合麻醉者，应进
行直接动脉内测压、ECG、SpO2、PetCO2、尿量监测；
3.大手术，预计术中出血量较多，或病人一般情况较差者，应增
加CVP和体温监测等。
麻醉管理
1. 补充液体丧失，防治血容量不足
（1）腹部外科术中液体丧失的主要途径有肠道和肠系膜水肿、腹腔创面蒸发和胃肠减压等，应根据创面大小、手术时间长短及胃管中引流液的多寡补充LR溶液；
（2）术前液体丧失和术中出血应及时补给；
（3）肝硬化、肝功能不全的病人术中可丧失大量腹水，内含有丰富的蛋白质，因此需要补充25%白蛋白和血浆；
（4）术中出现顽固性低血压，不能用麻醉过深或硬膜外阻滞解释，
应及时监测CVP，排除血容量不足。
2. 维持肌肉松弛，给外科操作创造良好的条件
（1）联合麻醉下进行腹部手术理应有较好的肌松效果。
术中应及时追加足量的局麻药，防止阻滞平面逐渐变窄甚至阻滞效果脱节。
经过长时间的腹部手术后，肠管水肿、扩张，体积增加，可造成关腹困难，可在关腹前静脉给予琥珀胆碱；
（2）全身麻醉同样可在手术结束时遇到腹肌紧张，关腹困难，可静脉给予琥珀胆碱，也可给予中、短效非去极化肌松药维库溴铵、阿曲库铵或美维松。
3. 消除不良神经反射，保证手术安全
（1）术中牵拉胆囊或刺激胆管（或结肠、子宫和输卵管等）可能出现迷走神经反射，造成心动过缓。
应当重视的是，术中牵拉胆囊或胆管时也正是硬膜外阻滞的作用高峰时间，同时又有腹腔拉钩压迫下腔静脉造成回心血量减少，若术前存在血容量不足未能满意纠正，就很容易引起血压降低，心率减慢，严重者甚至造成心跳骤停。
因此，进腹后补足血容量，并按需给予麻黄碱维持血压常能预防牵拉胆囊或胆管时的血流动力学扰乱，必要时还可追加阿托品0.3～0.5 mg；
（2）牵拉小肠和肠系膜可引起血压下降、心动过速和颜面潮红，一般认为由于PG F1 释放入血所致。
静注0.1～0.2 mg苯福林常有良好的效果；
（3）术中刺激膈肌（胃扩张、手术操作、拉钩或敷料等）可引起呃逆，妨碍手术操作。
处理应首先解除刺激，如吸除胃内容物等。
全
麻时应加深麻醉，同时追加肌松药。
4. 饱胃病人的处理
5. 维护呼吸功能
6. 保持体温应使用血液加温器，减少术中热量丧失。
四、常见腹部手术的麻醉
阻塞性黄疸
1.阻塞性黄疸的病人常有凝血功能减退，肌松药的代谢异常，术后
容易出现肾功能不全；
2.麻醉常选择硬膜外阻滞、全麻或联合麻醉，阻塞性黄疸的病人硬
膜外局麻药耐量较小，应注意控制剂量；
3.术中可补充Vit K1，如病人有出血倾向，可补充新鲜冰冻血浆
（FFP）；
4.防治术后肾功能不全的主要措施是避免术中低血压和低血容量，
若血容量已经补足，而依然尿少时可给予甘露醇或速尿。
脾脏切除
1.目前因血吸虫病而切除脾脏的手术已经罕见。
多数病人患有血液
病，表现为贫血、血小板减少，有出血倾向，病人往往已经长期服用肾上腺皮质激素；
2.择期脾脏切除术常选择联合麻醉，但有血小板减少、出血倾向的
病人宜选用全麻；急诊脾破裂手术也以选择全麻为宜；
3.脾脏手术应有直接动脉内测压，同时应建立通畅的静脉，防止术
中大出血；
4.血小板低于20000/mm3的病人应准备好血小板悬液，待脾脏切除
后输入。
部分肝切除
1.适应证有原发性和转移性肝癌、肝血管瘤等，我国以原发性肝癌
多见，病人一般有乙型肝炎病史，伴有不同程度的肝硬化，手术危险取决于肝功能状况和肿瘤生长的部位；
2.一般选择联合麻醉，穿刺T8-9或T9-10硬膜外间隙，全麻诱导（见
联合麻醉）常用丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵，气管插管后在硬膜外阻滞基础上维持用吸入麻醉药，N2O－O2和非去极化肌松药，术毕可早期清醒拔管；
3.常规直接动脉内测压。
应做好大量输血的准备，特别是第八段肝
癌切除术，应监测中心静脉压；
4.为减少术中出血，维持中心静脉压在较低水平（4～6 cmH2O）；
5.少数病人术中需阻断下腔静脉（无血切肝或取癌栓），此时会出现
严重低血压，需要快速补液、辅以血管活性药物苯福林、多巴胺等。
6.肝门阻断和大出血可使肝功能减退，大量输血后容易引起枸橼酸
中毒、低钙，需要补充钙剂。
门体循环分流术
1.病人为肝硬化、门脉高压症患者，以往曾有上消化道出血史，可
能伴有肝功能不全、腹水和黄疸；
2.一般选择联合麻醉，麻醉用药无特殊。
术中出血较多，应有足够
粗的静脉通路，术中需要直接动脉内测压和CVP监测。
术中补液以LR液为主；
3.机械通气应保证足够的氧合和正常的二氧化碳分压，避免低碳酸
血症；
4.少数病人术前有大量腹水，进腹后腹水引流一般不会引起明显的
血流动力学扰乱。
但术中由于腹水继续生成和丢失，会引起低血容量、低血压和少尿，应及时补充胶体液（25%白蛋白、血浆）；
5.少尿常由低血容量和低血压引起，因此术中应及时补足血容量。
若少尿仍未纠正，可超量补液使CVP达到18～20 cmH2O，然后静脉给予甘露醇或速尿；
胰十二指肠切除术
1.病人多为恶性肿瘤患者，常伴有阻塞性黄疸；
2.可选择联合麻醉和全麻，手术时间冗长，术中液体丧失甚多，需
注意补充。
术中应注意保持病人体温，防止体温过低。
腹腔镜手术
1.常规选择全身麻醉，控制呼吸；
2.人工气腹对呼吸、循环功能有较大的干扰，主要表现为功能残气
量减少，气道阻力和气道压力增加，通气/血流比例失调，下腔静脉回流受阻。
如气体注入腹膜外，可以引起气胸、皮下气肿、心包气肿和纵膈气肿。
人工气腹还增加反流、误吸发生率；
3.术中应监测ECG、无创血压、SpO2、PetCO2、气道阻力、潮气量
等；
4.建立人工气腹后应及时调整呼吸支持参数，可减少潮气量，增加
呼吸频率。