《新英格兰医学杂志》最新综述：中心静脉置管规范

《新英格兰医学杂志》最新综述：中心静脉置管规范

2007-06-01 00:00 来源：丁香园作者：丁香园集体编译编辑：ache

《新英格兰医学杂志》连续公布气管插管、中心静脉置管规范。本文是中心静脉置管规范。适应症：

中心静脉置管为患者建立了一条输入刺激性药物和急救药物的通路，并可用来测定患者的中心静脉压。

禁忌症：

中心静脉置管的一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌症与特殊部位穿刺禁忌症为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌症，必须严密监护这类患者以及其他可能因穿刺导致致命性并发症的患者。

器材：

多数单位都备有商品化穿刺包，其内封装有必需的器材。导管的内径要与输注的药物成分相合。其长度以到达腔静脉和右心房结合处为宜。可以通过患者体外解剖学标志来确定导管长度。7.0周径（Fr）、20厘米（cm）长的导管是最常用的。透析或快速液体复苏应选择较大内径的导管。在总管径不变的情况下，每增加一个管腔就会减少各自的口径，进而减少液体的最大输注速度。应当冲洗导管检查是否通畅，并检查导丝与穿刺针是否配套。

准备：

医生向患者解释整个穿刺过程，并取得患者书面同意书。参照表1选择穿刺部位。一般选取锁骨下和颈内静脉置管，这两个部位置管不易感染及出现机械性并发症。在患者的解剖结构异常、穿刺部位有疤痕或其他导致置管困难指征存在的情况下，必须另有一位有经验的医生在场。

穿刺前首先解剖定位，以胸锁乳突肌末端和锁骨末端所形成的三角型的顶点作为穿刺点。颈内静脉和无名静脉在此的汇合有利于插管。解剖定位后，用洗必泰进行由中间向外周的环状消毒，铺巾。

用25号针头、1～2ml 1%利多卡因（或相当的其他麻醉药）局部麻醉。头部放低，取头低脚高位；以避免气栓。患者头部向对侧偏转45度；但应避免过度旋转而引起静脉塌陷。在整个穿刺过程中，操作者将非惯用手的食指置于患者颈动脉上，以避免不慎刺伤此动脉。超声引导下置管：

大量研究已显示利用超声引导穿刺增加了首次置管成功率并降低了并发症的风险。使用超声引导穿刺需要一名助手帮助操作探头，不需要超声引导时，助手立即移去探头。

超声图像上的静脉和动脉表现为环状黑影；用探头轻压皮肤时，静脉受压更大。穿刺针表现为超声回波，穿刺针沿着超声中显像的静脉插入。新型的商品化穿刺包里穿刺针的超声图像更加清晰。

操作步骤：

刚好从颈动脉搏动一侧开始，插入18号穿刺针，略高于三角形的顶点。穿过三角形顶点往里进针时，穿刺针与冠状平面保持20度夹角，细针长轴指向同侧乳头。尽管因局部脂肪的厚薄有所不同，但静脉在皮下通常约0.5英寸（1.3cm）。

穿刺针进入静脉后，断开注射器，这时要小心地扶稳针头．导丝的Ｊ形末端引入针头并往里送入。导丝通常送入容易，没有阻力，刚好超过针尖。如果心律有变化，就要回撤导丝，直到心律恢复正常。然后撤出穿刺针，导丝留在原地。小心地继续控制导丝，在皮肤穿刺点做一1～2mm的切口。通过导丝插入扩张器。一旦扩开通道，撤出扩张器，通过导丝将导管引入血管。然后撤出导丝，确定回血，并用消毒敷料包扎。

并发症：

中心静脉置管相关风险包括感染性，机械性和血栓性并发症．应拍胸片确认导管置入部位并评估并发症。

导管感染通过以下三种机制之一发生：插管部位局部感染，并沿导管外缘扩散；感染经管腔内途径或血行播散途径形成输液系统内细菌定植。为减少中心静脉导管感染，健康促进研究会推荐以下五个步骤：手部消毒，进行最大程度的防护措施，用洗必泰进行皮肤消毒，选择最优的置管部位，并每天对导管必要性进行评估，如果不再需要就及时拔除导管。最终，按照这些步骤进行置管已经显示会减少导管相关的血行感染率。定期在原部位经导丝更换导管或者换位重新置管的做法会增加机械并发症和感染并发症，因此都不给予推荐。使用含防腐剂的输液器或者抗菌剂涂层的导管，这样会降低导管相关的血行感染率。局部应用抗生素软膏对感染无效，反而会加速产生耐药菌并增大真菌菌群。

机械性并发症：

无论导管置于副静脉还是上身血管系统其他血管，机械性并发症包括动脉刺破、血肿、气胸、血胸，心律不齐及导管位置不当。本视频没有展示股静脉置管术，其发生机械性并发症的风险最高，但严重机械性并发症的发生率与锁骨下静脉置管类似。如果穿刺到动脉，应当放弃此部位的进一步尝试，而应在其它部位置管。

优先选择颈内静脉和锁骨下静脉进行置管是因为其机械性并发症的发生率最低。然而上述部位存在发生血胸和气胸的轻微风险。对颈内静脉置管进行超声引导能显著减少试穿次数并减少并发症。

血栓并发症：

中心静脉置管会增加中心静脉血栓形成以及静脉血栓栓塞症的风险，血栓形成可早在置管后第一天发生。锁骨下静脉的血栓并发症发生风险最低。如果不再需要，应尽快拔除导管以减少导管相关性血栓形成。