PICC腔内心电图定位技术_rJa
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21
ECG的电生理起源——窦房结
窦房结
• 多呈长梭形，也可呈椭圆形和半月形 • 大小约为：
长10～20mm 宽 2~3mm 厚1mm • 位于上腔静脉与右心房交界处，界沟上 端的心外膜深面，约距心外膜1mm
• Vesely T. Central venous catheter tip position: a continuing controversy. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14:527–534.
• Verdino RJ, Pacifico DS, Tracy CM. Supraventricular tachycardia precipitated by a peripherally inserted central catheter. J Electrocardiol, 1996, 29:69–72.
• Puel V, Caudry M, Le Métayer P, et al. Superior vena cava thrombosis related to catheter malposition in cancer chemotherapy given through implanted ports. Cancer, 1993, 72(7):2248-2252.
• Sivasubramaniam S & Hiremath M. Central venous catheters: Do we need to review practice on positioning? JICS, 2008, 9(3):228-231.
• Gebhard R, Szmuk P, Pivalizza E, et al. The accuracy of electrocardiogram-controlled central line placement. Anesth Analg, 2007, 104(1):65–70.
18
CXR片的误判风险
导管头端在乳内静脉
19
术后CXR定位的误差变异总结
无法精准
上腔静脉 长度差异
难以观察 显像缺陷
术后CXR定位 缺陷
解剖差异
解剖标志 之间关系 的变异
误判风险
左右心房 角度不定20Fra bibliotek内容① 导管头端定位技术的发展
② 舒途坦ECG定位技术的优势
③ 舒途坦导管的特点和带给临床的益处
ml/min
4
PICC导管头端最佳位置
上腔静脉下1/3段，靠近右心房交界处
（需垂直悬于上腔静脉中）
头端位于此处的好处：
• 血流量大，能确保药物迅速稀释而不造成血管损伤 • 并发症少，保障患者安全
5
上腔静脉的生理解剖
上腔静脉(SVC)
• 长度5~11cm，平均 7cm
• 宽度2~3cm
6
上腔静脉与右心房交界处在哪？
16
右心耳法的误差变异度
•上腔静脉下约1/2或1/3有心包返 折包裹，是包裹心和出入心的大 血管根部的圆锥形纤维浆膜层 •Aslamy通过MRI研究发现，38% 的患者在X片显示出的心影右上缘 实际是由左心房的外上缘构成， 因此这类患者实际CAJ要更加低
17
气管分叉法的误差变异度
解剖标志之间关系的变异
或
“CAJ”位置
SVC长度变异大，难 以确定1/3处的起点
“CA J”位置变异度大，且 CXR法难以辨别，但ECG 定位和TEE可以确定
13
为什么CXR无法确定CAJ的位置
上腔静脉与右心房交界处（CAJ） 上腔静脉影与心影交界处（凹陷处）
CAJ在凹陷处下1～3cm处 X片不可能识别
Verhey PT, et. al. The Right Mediastinal Border and Central Venous Anatomy on Frontal Chest Radiograph--Direct CT Correlation. JAVA, 2008, 13(1):32
• Fioravanti J, Buzzard CJ, Harris JP. Pericardial effusion and tamponade as a result of percutaneous silastic catheter use. Neonatal Network, 1998, 17(5):39-42.
• Kowalski C, Kaufman J, Rivitz M, et al. Migration of central venous catheters: implications for initial catheter tip positioning. JVIR, 1997, 8:443-447.
• Kurekci E, Kaye R & Koehler M. Chylothorax and chylopericardium: A complication of a central venous catheter. Journal of Pediatrics, 1998, 132:1064–1066.
• Fioravanti J, Buzzard CJ,Harris JP. Pericardial effusion and tamponade as a result of percutaneous silastic catheter use. Neonatal Network, 1998, 17(5):39-42.
• Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, et al. Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters. Pediatrics, 2002, 110:137–142.
• Flectcher S & Bodenham A. Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? Editorial II, British Journal of Anaesthesia, 2000, 85(2):188-191.
静脉
距离
不同人之间 的变异度
上腔静脉长度
右支气管角至 右心房距离
右主支气管干至 右心房边缘距离
SVC起始处至 右心房边缘距离
SVC起始处至 右支气管角距离
4～10cm 2.9～6.8cm 2.0～6.5cm 2.5～10.0cm 0.1～3.8cm
227% 234% 325% 400% 3800%
Aslamy et.al., Chest, 1998, 114(3):820-826.
• Sivasubramaniam S & Hiremath M. Central venous catheters: Do we need to review practice on positioning? JICS, 2008, 9(3): 228-231.
• Flectcher S & Bodenham A . Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? British Journal of Anaesthesia, 2000, 85(2):188-191.
15
数胸椎法/数后肋法的误差变异度
以胸椎法来判断PICC头端,如果位于第6-7胸椎,或是肋骨,则视为已到达最佳位置. 但实际上,在不同人体中，以胸椎法CAJ对应第6～第9胸椎,变异度较大
Hsu et.al., Comparison of radiographic landmarks and the echocardiographic SVC/RA junction in the positioning of long-term central venous catheters. Journal compilation, 2006, 50:731-735.
9
PICC导管头端位置过深与并发症的关系
位于右心房
心肌穿孔 心内膜炎
心包积液 心房血栓
心包填塞 甚至 死亡
肺栓塞
静脉血栓
心律失常
静脉血栓
瓣膜损伤
10
头端位置过深所致并发症的参考文献
• Fuchs S, Pollak A & Gilon D. Central venous catheter mechanical irritation of the right atrial free wall: a cause for thrombus formation. Cardiology, 1999, 91:169–172.
11
PICC导管头端定位方法
胸部X线摄片 CXR
腔内心电图法 ECG
CT,MRI 食管超声法
TEE
12
头端定位方法的原理解析
目标 明确“SVC下1/3”至“CAJ”之间的这段位置
近似法
CXR法
以此段对应的其他解剖标 志来确定（例如胸椎、肋 骨、气管分叉、右心耳 ）
精确法
ECG, TEE
确定 “SVC下1/3起始点”
• Kalen V, Medige TA, Rinsky la. Pericardinal tamponade secondary to perforation by central venous catheters in orthopaedic patients. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73:1503-1506.
近似法- CXR法的几种读片方法
X线 读片方法
数胸椎/ 数后肋
确定PICC导管头端平第6～7后肋。一般X片里 后肋清晰，前肋不明显且随着呼吸运动会上下 移动
右心耳
右心耳最突出的部位划一条横线，横线以上 的右心耳部位内（上腔静脉下段与心脏相连 处、右心房向前突出的耳状小囊称右心耳）
气管分叉
找到气管隆突后，向下数两椎体或4cm，即 为CAJ
锁骨下静脉 腋静脉
① 贵要静脉
肱静脉
③ 头静脉 ② 肘肘正正中中静静脉
脉
静脉 头静脉 贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉
直径 6mm 8mm 16mm 19mm 19mm 20-30mm
血流量 40 ml/min 95ml/min 333 ml/min 800 ml/min 800 ml/min 2000-2500
靶向定位 用心呵护
——贝朗舒途坦PICC腔内心电定位技术介绍
2014 贝朗BCP组
1
内容
① 导管头端定位技术的发展
② 舒途坦ECG定位技术的优势
③ 舒途坦导管的特点和带给临床的益处
2
内容
① 导管头端定位技术的发展
② 舒途坦ECG定位技术的优势
③ 舒途坦导管的特点和带给临床的益处
3
PICC置入途径及头端位置
• Nadroo AM, Lin J, Green RS, et al. Death as a complication of peripherally inserted central catheters in neonate. Journal of Pediatrics, 2001, 138:599-601.
上腔静脉与右心房交界处(CAJ)?
7
PICC导管头端位置过浅与并发症的关系
位于SVC中上段
回血
堵管
废管
静脉壁腐蚀 静脉穿孔
胸腔积液 炎症
静脉血栓
导管移位
8
头端位置过浅所致并发症的参考文献
• Schwarz R, Coit D & Groeger J. Transcutaneously tunneled central venous lines in cancer patients: an analysis of device-related morbidity factors based on prospective data collection. Annals of Surgical Oncology, 2000, 7(6):441–449.
• Cadman A, Lawrance J, Fitzsimmons L, et al. To clot or not to clot? That is the question in central venous catheters. Clinical Radiology, 2004, 59:349–355.
ECG的电生理起源——窦房结
窦房结
• 多呈长梭形，也可呈椭圆形和半月形 • 大小约为：
长10～20mm 宽 2~3mm 厚1mm • 位于上腔静脉与右心房交界处，界沟上 端的心外膜深面，约距心外膜1mm
• Vesely T. Central venous catheter tip position: a continuing controversy. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14:527–534.
• Verdino RJ, Pacifico DS, Tracy CM. Supraventricular tachycardia precipitated by a peripherally inserted central catheter. J Electrocardiol, 1996, 29:69–72.
• Puel V, Caudry M, Le Métayer P, et al. Superior vena cava thrombosis related to catheter malposition in cancer chemotherapy given through implanted ports. Cancer, 1993, 72(7):2248-2252.
• Sivasubramaniam S & Hiremath M. Central venous catheters: Do we need to review practice on positioning? JICS, 2008, 9(3):228-231.
• Gebhard R, Szmuk P, Pivalizza E, et al. The accuracy of electrocardiogram-controlled central line placement. Anesth Analg, 2007, 104(1):65–70.
18
CXR片的误判风险
导管头端在乳内静脉
19
术后CXR定位的误差变异总结
无法精准
上腔静脉 长度差异
难以观察 显像缺陷
术后CXR定位 缺陷
解剖差异
解剖标志 之间关系 的变异
误判风险
左右心房 角度不定20Fra bibliotek内容① 导管头端定位技术的发展
② 舒途坦ECG定位技术的优势
③ 舒途坦导管的特点和带给临床的益处
ml/min
4
PICC导管头端最佳位置
上腔静脉下1/3段，靠近右心房交界处
（需垂直悬于上腔静脉中）
头端位于此处的好处：
• 血流量大，能确保药物迅速稀释而不造成血管损伤 • 并发症少，保障患者安全
5
上腔静脉的生理解剖
上腔静脉(SVC)
• 长度5~11cm，平均 7cm
• 宽度2~3cm
6
上腔静脉与右心房交界处在哪？
16
右心耳法的误差变异度
•上腔静脉下约1/2或1/3有心包返 折包裹，是包裹心和出入心的大 血管根部的圆锥形纤维浆膜层 •Aslamy通过MRI研究发现，38% 的患者在X片显示出的心影右上缘 实际是由左心房的外上缘构成， 因此这类患者实际CAJ要更加低
17
气管分叉法的误差变异度
解剖标志之间关系的变异
或
“CAJ”位置
SVC长度变异大，难 以确定1/3处的起点
“CA J”位置变异度大，且 CXR法难以辨别，但ECG 定位和TEE可以确定
13
为什么CXR无法确定CAJ的位置
上腔静脉与右心房交界处（CAJ） 上腔静脉影与心影交界处（凹陷处）
CAJ在凹陷处下1～3cm处 X片不可能识别
Verhey PT, et. al. The Right Mediastinal Border and Central Venous Anatomy on Frontal Chest Radiograph--Direct CT Correlation. JAVA, 2008, 13(1):32
• Fioravanti J, Buzzard CJ, Harris JP. Pericardial effusion and tamponade as a result of percutaneous silastic catheter use. Neonatal Network, 1998, 17(5):39-42.
• Kowalski C, Kaufman J, Rivitz M, et al. Migration of central venous catheters: implications for initial catheter tip positioning. JVIR, 1997, 8:443-447.
• Kurekci E, Kaye R & Koehler M. Chylothorax and chylopericardium: A complication of a central venous catheter. Journal of Pediatrics, 1998, 132:1064–1066.
• Fioravanti J, Buzzard CJ,Harris JP. Pericardial effusion and tamponade as a result of percutaneous silastic catheter use. Neonatal Network, 1998, 17(5):39-42.
• Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, et al. Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters. Pediatrics, 2002, 110:137–142.
• Flectcher S & Bodenham A. Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? Editorial II, British Journal of Anaesthesia, 2000, 85(2):188-191.
静脉
距离
不同人之间 的变异度
上腔静脉长度
右支气管角至 右心房距离
右主支气管干至 右心房边缘距离
SVC起始处至 右心房边缘距离
SVC起始处至 右支气管角距离
4～10cm 2.9～6.8cm 2.0～6.5cm 2.5～10.0cm 0.1～3.8cm
227% 234% 325% 400% 3800%
Aslamy et.al., Chest, 1998, 114(3):820-826.
• Sivasubramaniam S & Hiremath M. Central venous catheters: Do we need to review practice on positioning? JICS, 2008, 9(3): 228-231.
• Flectcher S & Bodenham A . Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? British Journal of Anaesthesia, 2000, 85(2):188-191.
15
数胸椎法/数后肋法的误差变异度
以胸椎法来判断PICC头端,如果位于第6-7胸椎,或是肋骨,则视为已到达最佳位置. 但实际上,在不同人体中，以胸椎法CAJ对应第6～第9胸椎,变异度较大
Hsu et.al., Comparison of radiographic landmarks and the echocardiographic SVC/RA junction in the positioning of long-term central venous catheters. Journal compilation, 2006, 50:731-735.
9
PICC导管头端位置过深与并发症的关系
位于右心房
心肌穿孔 心内膜炎
心包积液 心房血栓
心包填塞 甚至 死亡
肺栓塞
静脉血栓
心律失常
静脉血栓
瓣膜损伤
10
头端位置过深所致并发症的参考文献
• Fuchs S, Pollak A & Gilon D. Central venous catheter mechanical irritation of the right atrial free wall: a cause for thrombus formation. Cardiology, 1999, 91:169–172.
11
PICC导管头端定位方法
胸部X线摄片 CXR
腔内心电图法 ECG
CT,MRI 食管超声法
TEE
12
头端定位方法的原理解析
目标 明确“SVC下1/3”至“CAJ”之间的这段位置
近似法
CXR法
以此段对应的其他解剖标 志来确定（例如胸椎、肋 骨、气管分叉、右心耳 ）
精确法
ECG, TEE
确定 “SVC下1/3起始点”
• Kalen V, Medige TA, Rinsky la. Pericardinal tamponade secondary to perforation by central venous catheters in orthopaedic patients. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73:1503-1506.
近似法- CXR法的几种读片方法
X线 读片方法
数胸椎/ 数后肋
确定PICC导管头端平第6～7后肋。一般X片里 后肋清晰，前肋不明显且随着呼吸运动会上下 移动
右心耳
右心耳最突出的部位划一条横线，横线以上 的右心耳部位内（上腔静脉下段与心脏相连 处、右心房向前突出的耳状小囊称右心耳）
气管分叉
找到气管隆突后，向下数两椎体或4cm，即 为CAJ
锁骨下静脉 腋静脉
① 贵要静脉
肱静脉
③ 头静脉 ② 肘肘正正中中静静脉
脉
静脉 头静脉 贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉
直径 6mm 8mm 16mm 19mm 19mm 20-30mm
血流量 40 ml/min 95ml/min 333 ml/min 800 ml/min 800 ml/min 2000-2500
靶向定位 用心呵护
——贝朗舒途坦PICC腔内心电定位技术介绍
2014 贝朗BCP组
1
内容
① 导管头端定位技术的发展
② 舒途坦ECG定位技术的优势
③ 舒途坦导管的特点和带给临床的益处
2
内容
① 导管头端定位技术的发展
② 舒途坦ECG定位技术的优势
③ 舒途坦导管的特点和带给临床的益处
3
PICC置入途径及头端位置
• Nadroo AM, Lin J, Green RS, et al. Death as a complication of peripherally inserted central catheters in neonate. Journal of Pediatrics, 2001, 138:599-601.
上腔静脉与右心房交界处(CAJ)?
7
PICC导管头端位置过浅与并发症的关系
位于SVC中上段
回血
堵管
废管
静脉壁腐蚀 静脉穿孔
胸腔积液 炎症
静脉血栓
导管移位
8
头端位置过浅所致并发症的参考文献
• Schwarz R, Coit D & Groeger J. Transcutaneously tunneled central venous lines in cancer patients: an analysis of device-related morbidity factors based on prospective data collection. Annals of Surgical Oncology, 2000, 7(6):441–449.
• Cadman A, Lawrance J, Fitzsimmons L, et al. To clot or not to clot? That is the question in central venous catheters. Clinical Radiology, 2004, 59:349–355.