类风湿性关节炎影像与病理

风湿关节炎
诊断要点—诊断标准
诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线 改变 典型病例按1987年美国风湿病学会分类 标准进行诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以 求早期诊断
ACR/EULAR 2009年RA诊断标准
受累关节数（0-5）
1
中大关节
2-10 中大关节
1-3 小关节
2019/8/30
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知识回顾 Knowledge Review
基本病理改变——滑膜炎
正常滑膜
滑膜增生 血管翳形成
滑膜关节受累进展示意图
RA 分类（诊断）标准（1987）
定义 1. 晨僵
2. 3 个或 3 个 区域以上关 节部位的关 节炎
3. 手关节炎
4. 对 称 性 关 节炎
注
释
关节及其周围僵硬感至少持续 1 小时（病
程≥6 周）
医生观察到下列 14 个区域（左侧或右侧的
左腕关节- CT
左腕T1WI
左腕 T2WI
左腕MRI
左腕 关节 T1+C
MRI表现
左腕关节诸组成骨T2信号普遍增高，软骨破 坏消失，滑膜增生增厚并伴少量积液，部分 滑膜显示向腕骨、下尺桡关节侵蚀，形成掌 腕关节、腕关节、桡腕关节及尺桡关节面下 骨侵蚀。
MRI增强扫描：显示滑膜明显强化、增厚、 血管翳形成，并向软骨及软骨下骨侵及。
右腕关节-MRI-T2fs
右腕关节 T1WI
右腕 关节T2*GRE
右腕关节MRI表现
• MRI表现：右腕部分腕骨内可见多发小囊状长 T1长T2信号影，三角骨、豆状骨内可见斑片状 T2高信号，关节腔内可见少量积液信号，以尺 侧明显，伴尺侧滑膜增厚。
• MRI诊断：1.滑膜炎；2.三角骨、豆状骨骨髓 水肿；
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关节解剖
关节腔：为裂隙状窄 隙，内含滑液。滑液 是清澈、粘滞、含有 粘蛋白的、像蛋清一 样的液体，起润滑作 用，并协助营养关节 软骨。
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类风湿病理改变
病理改变 :主要累及关节滑膜(以后可波 及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌 键)，其次引起浆膜、心、肺及眼等结缔 组织的广泛性炎症.
患者，女，53岁，双手关节疼痛3年，晨僵；
早期: 骨质疏松
患者，男，67岁，四肢关节间断疼痛半年余，类风湿 因子阳性，晨僵；
早期: 骨质疏松
早期-中期:关节面下骨破坏
患者，女，61岁，四肢关节间断疼痛7年余
中期: 骨质破坏
患者，女，60岁，双手小关节肿痛近30年，晨僵， 双肘关节肿痛；
中期:骨质破坏
• 不足，观察骨改变效果不佳。
MRI 检查
核磁共振可以显示与类风湿性关节炎有关 的所有病理改变。
典型的类风湿性关节炎的核磁共振影像改 变首先是滑囊炎，继而产生骨髓水肿，后 形成软骨破坏，最后形成骨侵蚀 。
早期MRI影像与病理
• 滑膜炎：滑膜增厚及血管翳——长T1、长T2 信号，明显强化。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4-10 小关节
＞10 至少一个为小关节
血清学抗体检测 （0-3）
RF或抗CCP均阴性
RF或抗CCP至少一项低低度阳性
RF或抗CCP至少一项高低度阳性
滑膜炎持续时间（0-1）
＜6周
≥6周
急性期反应物（0-1）
CRP或ESR均正常
CRP或ESR增高
0
1
2
3
5
6分或以
0
上肯定
2
3
RA诊断
0 1
0 1
2012年早期RA（ERA）分类诊断标准
• 1）晨僵≥30分钟； • 2）大于3个关节区的关节炎； • 3）手关节炎； • 4）类风湿因子（RF）阳性； • 5）抗CCP抗体阳性。 • 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、
膝、踝和跖趾关节； • ≥3条可诊断RA。敏感性84.4%，特异性90.6%。
类风湿关节炎的影像学检查方法
血管翳：是由浆细胞、巨噬细胞及淋巴 细胞共同形成，具有释放免疫球蛋白与RF 的能力。血管翳不但隔绝了骨通过滑膜获 取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋白 水解酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带 肌腱等组织进行侵蚀，导致骨关节软骨破 坏，软骨下骨溶解，关节囊破坏松弛，关 节错位，关节融合，以致骨化。
滑膜增厚
但显示骨端骨质疏松不如平片。
患者，女，59岁，四肢关节疼痛10余年，加重1个 月，双手畸形
类风湿关节炎影响到髋关节
同上
患者，女，50岁，2014年双腕、双手近端指间关节、左肘间断疼
痛2年，晨僵，类风湿因子（+），血沉30mm/h，抗CCP 抗体
670RU/ml，抗AKA（+）
超声检查
• 超声：可以通过测量滑膜的增厚来检测滑 囊炎以及液体来确定关节积液，加上超声 波设备价格便宜易于普及；
• 进一步询问病史，患者近两年出现晨僵，腕关 节局部肿痛；实验室检查：类风湿因子阳性 31.0IU/ml，C-反应蛋白升高，血沉29mm/小时。
• 最终诊断：类风湿性关节炎早期改变
病例二
患者，男，40岁，左腕关节肿痛9年。 查体：左腕尺背侧5.0*4.0*1.5cm肿物，表
面皮温不高，肤色正常，表面光滑，压痛 不明显，边界清晰、质软，推之不移，腕 关节活动未见明显受限；
T1WI
T2WI
血管翳强化
轻度强化
明显强化
血管翳强化
骨髓水肿
冠状面
矢状面
骨侵蚀
关节积液
• 核磁的作用是发现早期滑膜病变，早 期干预，早期治疗，减少后期功能损 害。
小结
1、检查程序：先简后繁 X线平片-CT-MR 2、对不典型、早期RA患者，及时进行MRI，
以求早期诊断。MRI平扫+增强可以清晰显 示滑膜、血管翳及软骨受侵情况； 3、观察中晚期骨改变X线平片即可。
• MRI诊断：类风湿性关节炎
• 病理：取左腕关节尺侧部分皮下组织； • 病理诊断：滑膜炎；
• 进一步实验室检查：类风湿因子阳性，血 沉12mm/小时；查体另一侧（右）腕关节肿 痛3年，双腕均有晨僵表现。
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类风湿性关节炎
是一种病因不明的自身免疫性炎性疾病 主要侵犯关节 多见于中年女性 我国患病率约为 0.32-0.36%
最终可致关节畸形 • 类风湿结节
通常侵犯的关节
颞下颌关节
颈椎关节 胸锁关节
肩关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节
膝关节
掌趾关节 跖趾关节
肘关节 骶髂关节 髋关节 踝关节
跟距关节
晚早 期期 受常 影累 响及 的的 关关 节节
关节的 基本结构
关节解剖
关节面 关节囊 关节腔
根据需要，还有一些辅助结构 ，如起加固作用的韧带、关节盘(
临床特征
以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征 病程和病情有个体差异 有时伴有多系统损害 早期关节滑膜增生形成绒毛状突起，继 而侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌 腱等 造成关节软骨、骨和关节囊破坏 最终导致关节畸形和功能丧失
临床表现
四种特征性表现
• 对称性和多发性关节痛 • 晨僵 • 慢性波状渐进性进展，
• X线、CT扫描、超声和MRI扫描等 • 传统的X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变，
特异性不强 • CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差 • 超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的
病变显示欠佳 • MRI具有组织分辨率高，可以显示RA全部病程的病
理改变，是检查早期RA、观察治疗效果可靠的方 法之一
X线平片
诊断类风湿关节炎首选的检查方法
早期 梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间 隙正常或略增宽
进展期 关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变 窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关 节边缘部位出现小囊状的骨缺损
晚期 骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨 硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手 关节脱位常向尺侧偏斜
定义
注释
5. 类风湿结节
医生观察到在骨突部位，伸肌表面或
关节周围有皮下结节
6. 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含
量异常，而该方法在正常人群中的阳
性率小于 5％
7. 放射学改变
在手和腕的后前位相上有典型的类风
湿关节炎放射学改变：必须包括骨质
侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确
的骨质脱钙
以上 7 条满足 4 条或 4 条以上并排除其他关节炎即可诊断类
近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、
踝及跖趾关节）中累及 3 个，且同时软组
织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥
6 周)
腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一
个关节肿胀 (病程≥6 周)
两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌
指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对
称) (病程≥6 周)
RA 分类（诊断）标准（1987）
患者，女，24岁，四肢关节肿痛10余年，加重1个月， 晨僵
中期: 骨质对位不良
患者，女，61岁，周身多关节反复肿痛10余年，类 风湿因子阳性
晚期: 脱位
患者，女，50岁，四肢多关节反复肿痛10余年，加重 1个月，类风湿因子阳性；
晚期: 骨性融合
CT检查
CT显示腕关节骨侵蚀优于平片，可见骨 性关节面锯齿样破坏，骨板局限性中断和 骨板下囊状破坏等。
类风湿关节炎影像与病理
河北医大附属以岭医院 王亚丽 2016-10-20
病例一
患者，男，42岁，右腕关节肿痛2年。 查体：右腕尺侧见1.5*1.0*0.5cm肿物，皮
肤表面皮温不高，肤色正常，压痛不明显， 边界清晰、质软，推之不移，腕关节活动 未见明显受限；
右腕关节正侧位未见异常
右腕关节CT
唇)和滑膜囊。
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关节（滑膜关节）
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关节解剖
关节面：一个关节 至少有两个关节面 。关节表面覆盖软 骨，以透明软骨为 主。
2019/8/30
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关节解剖
关节囊：关节囊由两 层构成,内层为滑膜， 外层为纤维膜。滑膜 内含弹性纤维、血管 和神经。滑膜具有绒 毛及分泌滑液。
2019/8/30