20100425 帕金森病诊断和鉴别诊断(王坚)

至少符合下述一项
肌肉强直 静止性震颤4-6Hz 姿势不稳
非原发性视觉、前庭功能、脑功能及本体感受功能障碍造成
帕金森病的排除标准
反复的脑卒中发作史后，逐步出现 帕金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 有眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物 病情持续性缓解 发病3年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征
PD
PSP
Adachi，Magn Reson Med Sci,2004
MSA中无Morning glory 征
Posterior Putamen Early PD Advanced PD
Substantia nigra Caudate Putamen
Left: -28 -10 2 mm Right: 32 -6 4 mm Left: -8 -20 -8 mm Right: 10 -22 -8 mm
Zmax > 4; p < 0.001, corrected
结构显像在PD诊断中的价值 ---CT检测基底节钙化
结构显像在PD诊断中的价值
---Hallervorden-Spatz 综合征的虎眼征
PD脑功能显像
PET 多巴胺转运体（DAT）: 18F-FP CIT、11C-CFT等 AADC: 18F-Dopa 突触囊泡VMAT2：11C-DTBZ 多巴胺受体显像：11C-Raclopride 葡萄糖代谢（FDG）：帕金森病疾病相关模式(PDRP) SPECT: 多巴胺转运体（DAT） ：99mTc-TRODAT-1，123I-FPCIT
SPECT 鉴别PD与MSA
MSA
PD
Courbon, et al. Mov Disord 2003,18:890
PD的鉴别诊断
特发性震颤(ET) 多巴敏感性肌张力障碍(DRD) 多系统萎缩（MSA-P） 进行性核上性麻痹（PSP） 血管源性帕金森综合征 弥漫性Lewy小体痴呆(DLB) 皮质基底节变性(CBD)
early PD
advanced PD
Wang J,et al. J Neurol, 2007
11C-CFT
PET 显像脑多巴胺转运体
control
early PD
Ni XJ, Wang J, et al. 2009
PD功能显像： 不同示踪剂的比较
Pavese et al. Biochim Biophys Acta. 2008
客观监测PD严重度
---DAT imaging by 123I-IPT SPECT
DAT 比较和随访pramipexole、L-dopa治疗PD的疗效
Parkinson study group，JAMA,2002
左旋多巴制剂会加速PD进展吗？
---DAT 显像在反映PD严重度进展方面存有争议
不一致
123I-ß-CIT
SPECT DAT: UPDRS III rating:
Yes No
Fahn, NEJM 2004
18F-DOPA: 监测PD进程
早期PD
晚期PD
Pavese et al. Biochim Biophys Acta. 2008
Decrease in FDOPA Binding vs Control
神经电生理标志物
---肛门括约肌EMG
PD鉴别：存有争议
•鉴别MSA与早期PD •无法鉴别MSA和PSP
Libelius and Johansson, 2000 Vodusek et al. Mov. Disord, 2001
多系统萎缩（MSA）MRI改变
MSA-C: 桥脑十字征
MSA-P: 壳核“裂隙征”
PD功能显像的应用价值---鉴别诊断
早期PD与ET的鉴别： 99mTc-TRODAT-1 SPECT显像DAT
正常对照 （n=10） （n=27）
ET （n=12）
早期PD
PD的不对称指数显著高于ET和对照组 ET组与对照组间无差异
Wang J, et al.,Acta Neurol Scand 2005
等
多巴胺受体显像：123I-IBZM
PD可以进行脑功能显像的靶点
PD的功能显像
PET
Dopamine transporters （DAT）: 18F-FP CIT、11C-CFT AADC: 18F-Dopa VMAT2：11C-DTBZ Dopamine receptors：11CRaclopride
进行性核上性麻痹（PSP）临床特点
进行性核上性麻痹 临床表现对称性 步态障碍,跌倒 眼球上、下视 姿位反射 躯干姿位 行走时摆臂动作 面容 眨眼 静止性震颤 肌张力障碍和强直的部位 手部变形 对左旋多巴的反应 左旋多巴诱导的异动症 “剂末”、“开关”现象 对称 病程早期即出现 不能 早期出现损害 呈伸展位 可有 惊恐面容 3-5次/分钟 不常见 更多出现在躯干 无 无或差 极少 不常见 原发性帕金森病 起病不对称 病程早期极少出现 能 正常 行走时呈屈曲位 病程早期行走时即无 面部表情减少 10-14次/分钟 常见 更多出现在肢体 有特征性的手部变形 好 经常 常见
STN-DBS对帕金森病患者FDG-PDRP网路的影响
Wang J, et al. J Neurol. 2010
PD的鉴别诊断
特发性震颤(ET) 多巴敏感性肌张力障碍(DRD) 多系统萎缩（MSA-P） 进行性核上性麻痹（PSP） 血管源性帕金森综合征 弥漫性Lewy小体痴呆(DLB) 皮质基底节变性(CBD)
---步骤II
早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语 言和行为障碍 锥体束征阳性（Babinski征 + ） CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸 收障碍） 接触过MPTP
帕金森病的支持性诊断标准 ---步骤III
确诊帕金森病需要符合≥3项
单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%） 严重的左旋多巴导致的异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） 临床病程10年以上（含10年）
帕金森病诊断和鉴别诊断
王 坚 复旦大学华山医院神经科
帕金森病的UK脑库临床 诊断标准及解读
UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria
帕金森症状的诊断
运动减少
--- 步骤I
随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速 度及幅度均降低。
MSA临床表现---帕金森症候群
提示MSA而不是帕金森病的表现：
小脑、锥体束受累， 早期有植物神经功能障碍， 早期出现姿位不稳、跌倒， 尽管多巴能药物治疗但病情迅速恶化， 不规则跳动（Jerky）性震颤或者肌阵挛， 相对严重的颈前屈， 严重的构音障碍， 多巴制剂无效， 无法被多巴制剂缓解的疼痛， 不典型异动症。
MSA
PD
Courbon, et al. Mov Disord 2003,18:890
FDG-PET ：帕金森病相关模式分析（PDRP）
Asanuma et al. Brain 2006
FDG-PET 和PDRP评估PD进展 Gene therapy targeting STN
Feigin et al. PNAS 2007
特发性震颤
各年龄组均可起病 病程长，进展缓慢 常有家族史（60％） 震颤为姿位性，累及手、头、声音。 β受体阻滞剂有效，多巴制剂无效。 无强直和动作迟缓 饮酒后常能缓解
123I-FP
CIT SPECT显像DAT用于ET的鉴别
Asenbaum S. J Neural Transm, 1998,105:1213-28
婴儿起病
类似脑瘫表现，痉挛性步态为主 说话和智能正常 似PD表现 小剂量多巴制剂即显效 长期应用不出现PD中见到的副作用 （药效衰退和异动症）
成人起病
多巴敏感性肌张力障碍（DRD）与少年型PD的鉴别： 123I-CIT SPECT显像DAT
a normal volunteer
DRD
juvenile parkinsonism
帕金森症候群的鉴别
---DAT和DRD2功能显像联合应用
DAT
DRD2
control
Yun J. Kim, Mov Disord, 2002, 17. 303–12
帕金森症候群的鉴别
---SPM分析葡萄糖代谢
PD
MSA
Eckert T,et al. Neuroimage 2005,26:912
123I-MIBG
Ma et al. BrainPET 2004
NSUH PET
Ropinirole verse levodopa
18F-DOPA
PET SPM
Whone AL, Annal neurol, 2003
与L-dopa比较，Ropinirole可延缓PD进展
早期PD的DAT显像较18F-DOPA显像敏感
DAT-SPECT
18F-DOPA
PET
Huang WS, et al. J Nucl.Med. 2003; 44: 999-1005.
11C-DTBZ
PET 显像脑 VMAT2
Bohnen et al, J Cereb Blood Flow Metab 2006
123I-MIBG
SPECT 鉴别PD与MSA
来自百度文库
Sullivan et al. Neurology 2001;56:266-267
PD的鉴别诊断
特发性震颤(ET) 多巴敏感性肌张力障碍(DRD) 多系统萎缩（MSA-P） 进行性核上性麻痹（PSP） 血管源性帕金森综合征 弥漫性Lewy小体痴呆(DLB) 皮质基底节变性(CBD)
MSA分类
以帕金森症候群为主要表现的称为MSA-P（占80%） 以小脑症状为主要表现的称为MSA-C（占20%），
FDG：Parkinson’s disease
related pattern (PDRP)
SPECT:
Dopamine transporters
123I-FPCIT
（DAT） ：99mTc-TRODAT-1，
Dopamine receptors
IBZM
：123I-
18F-FP-CIT
PET 显像脑多巴胺转运体
PD的鉴别诊断
特发性震颤(ET) 多巴敏感性肌张力障碍(DRD) 多系统萎缩（MSA-P） 进行性核上性麻痹（PSP） 血管源性帕金森综合征 弥漫性Lewy小体痴呆(DLB) 皮质基底节变性(CBD)
多巴敏感性肌张力障碍
儿童起病
女性多见（6-16岁） 多表现为动作迟缓，有晨轻暮重。 小剂量复方多巴制剂有显效
PSP分型
PSP-Richardson： 典型的PSP PSP-parkinsonism： 疾病初期，有时与原发PD难以区分 进展迅速 对多巴制剂反应差。 中线症状显著
Williams, Lancet Neurol, 2009
PSP:中脑蜂鸟征（Hummingbird sign）
PD
PSP
PSP---Morning Glory征
逐渐取代原先的分类
纹状体黑质变性（striatonigral degeneration ，SND), 橄榄核桥脑小脑萎缩（ olivopontocerebellar atrophy，OPCA), 自主神经功能障碍（Shy-Drager syndrome，SDS)
MSA临床表现
患病率2.3-310/10万不等，50岁以上人群中年发病 率3/10万。男性稍多发。 平均起病年龄54岁（33–78）， 平均病程（从起病到尸检）6.1年。
MSA 是一种散发性的进展性神经变性病，临床特点： 帕金森症候群、 自主神经功能障碍、 小脑功能障碍、 锥体束受损， 或者其中任何的组合。
MSA临床表现---帕金森症候群
症状包括少动、强直、震颤，通常不对称。 多数对多巴制剂的疗效差，但有1/3患者起初对多巴制剂的疗效 好，但很快衰退。 半数治疗的MSA患者最终出现异动，但较典型帕金森病者轻微 且相对少见。 相对于帕金森病，MSA更易累及面、颌、颈部肌肉，常伴有肌 张力障碍。
A: Control A: MRI融合 B: 正常对照 C: early PD （HY I）
B: Control
C: 早期PD（HY I级） D: advanced D: 晚期PD（HY IV级） PD （HY IV）
Wang J,et al. J Neurol, 2007
参数图分析法（SPM）: 18F-FP-CIT PET 显像脑多巴胺转运体