抑郁症诊疗指南

Judd LL, et al. J Affect Disord 1998;50:97-108.
仅仅临床有效，预示转归不良

在获得临床治愈的抑郁症患者中 (采用研究用诊断标准评估)
100
在15个月内复燃的患者 %
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 有残留症状 (n/N = 13/17) 无残留症状 (n/N = 10/40)
达到临床完全缓解的病人
Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.
急性期抗抑郁药物的治疗

目的：控制症状，达到临床痊愈 建议 –足量 –足疗程


药物治疗一般2～4周开始起效
患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机 制不同的药物可能有效，获得临床治愈的机会更高
选择使用抗抑郁药时的考虑因素
临床治愈率高 安全性高 良好的耐受性 用药简便
剂量调整方便
费用低(直接费用和间接费用)
中国抑郁症防治指南：常用抗抑郁药物
5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 5- 羟色胺、去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂
（SNRI） 三环类抗抑郁药（TCAs）
Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999
临床治愈可降低复发风险
在获得临床治愈的抑郁患者中
(采用研究用诊断标准评估)
–伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的3倍 –伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3倍
• 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服
药依从性
• 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药
物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）
药物治疗：换药原则

原则
- 如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）
。越来越多的证据显示：第一次药物无效换用不同机理的药物可


SSRIs
–氟西汀 –帕罗西汀 –舍曲林 –氟伏沙明 –西酞普兰 –艾司西酞普兰 Fluoxetine Paroxetine Sertraline Flovoxamine Citalopram Escitalopram
SSRIs的药用特点

主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间 隙5-HT含量升高而达到治疗目的 特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响 小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便



重新评估/诊断病人的抑郁症 确诊抑郁症后积极治疗 确保药物足量 确保治疗足疗程 确保病人坚持治疗
教育病人将临床治愈作为治疗目标 增加治疗手段（如心理治疗）

首次用药效果不好换用作用机理全面的 药物，可获得更高的临床治愈率
Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340. Depression and Anxiety 0:1-9,2005
获得更高的治愈率，减少残留症状
- 应注意氟西汀需停药
SSRIs 直接换用 SNRI
5 周才能换用 MAOIs，其它 SSRIs 需 2 周。
- 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上
抗抑郁药
- 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应
及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药



NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平
SARI (5- HT拮抗／回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮 NRI (NE再摄取抑制剂) ： 瑞波西汀
NDRI (NE和DA再摄取抑制剂) ：安非他酮
SSRA（5-HT再摄取激活剂 ）：噻奈普汀(Tianeptine) 其他：阿莫沙平、、路优泰
药物治疗：换药原则
TCA — TCA TCA — SSRI SSRI — TCA SSRI — SNRI SSRI — MAOI 10% -30%有效 40% -60%有效 60% -65%有效 59% 治愈率 缺乏足够研究
1.刘铁榜，2005 2. Depression and Anxiety 0:1-9,2005
≥50%， HAM-D17评分>7分 ）
Recovery 痊愈
Relapse 复燃
长期的临床治愈（ HAM-D17评分7分持续6个月及以上 ）
急性期和巩固期抑郁症状加重或再现
Recurrence 复发
痊愈期间抑郁再次发作
区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的， 但此概念颇重要，对临床有指导意义
Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851-855. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatric Ann. 1995;25:704-709.

APA临床指导 (2000)
建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作 为维持治疗的目标

英国精神药理协会（BAP） (2000)
临床治愈被视为关键的治疗目标3 加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络 (2001)

治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4
1. 2. 3. 4. Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2. Treatment of Major Depression. Clinical Practice Guideline, Number 5. AHCPR publication 93-0551. April 1993. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression. 2nd ed. 2000. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1):21S-28S.
抗抑郁药物治疗策略
全程治疗
急性期 巩固期
维持期
几个基本概念
结果
Remission 临床治愈
Response 临床有效
拟定义和标准Proposed Definition and Criterion
在短期内的改善，抑郁症患者达到无症状（ HAM-D17评分7分 ）
在短期内的改善，抑郁症患者仍有残余症状（ HAM-D17评分减分率
药物治疗：换药原则
导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因 药物剂量不足、疗程过短，患者依从性不佳等 对于依从性好的患者，如果药物剂量达到通常有效 剂量之上甚至最大耐受剂量，并维持在此剂量水平 至少四周仍无效果，即可确定药物无效并考虑更换 抗抑郁剂

推荐药物：不同化学结构、不同作用机制
刘铁榜，2005
内容
临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药
药物治疗
药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状 有效率约60%～80%，临床治愈率8周35%-45%，24周51%-59%
原则
- 诊断确切 - 全面考虑患者症状特点，个体化合理用药 - 对于具有量效关系的药物：


白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可
改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌 情缓慢加量
SSRI的作用机制
抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但 并不马上显示抗抑郁效应
Stahl S M, Essential sychopharmacology (2000)
SSRI类抗抑郁药治疗的效果
SSRIs

20世纪70年代开发的5-HT再摄取抑制作用抗抑郁药，90年代陆 续进入我国市场


和TCAs比较：疗效稍弱，但副作用减少
主要副作用为胃肠反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，价 格也较昂贵 适应证为各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑 郁症 主要禁忌证为对药物过敏者，严重肝、肾病及孕妇慎用。禁与 MAOIs联用
中国抑郁症防治指南

提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的 治愈

预防复发
有效只是基础，临床治愈才是目标
有效
症状改善，但仍存 残余症状 焦虑 乏力 睡眠障碍 性功能降低
HAM-D分值下降50％
临床治愈*
彻底清除症状，无症 状状态
恢复生活功能，重新 回归自我，与正常人 没有区别 HAM-D分值7-10

Paykel ES, Ramana R, Cooper Z, et al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180 Minta J, Mintz Li, Arruda MJ, et al, Arch Gen Psychiatry 1992; 49:761-768
达到临床治愈的策略

内 容
临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药
抗抑郁药分类（机制）

MAOI
不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性：吗氯贝胺

TCA 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多塞平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林 SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰 、艾司西酞普兰 SNRI( 5-HT和NE再摄取抑制) ：文拉法辛、度洛西汀
SSRIs治疗的患者仅有33%获得临床治愈
100
80
60 40 20 0
安慰剂对照研究显示： 30-45%的 患者对目前的治疗没有或部分有 效...
62.5%
...仅有1/3患者达到临床治愈 (HAMD-17≤7)
33%
有效率
临床治愈率
1. Fawcett J, Barkin RL. J Clin Psychiatry. 1997; 58(suppl 6):32-39 2. O’ Reardon JP, Amsterdam JD. Psychiatry Ann. 1998; 28(11): 633-640.
抑郁症治疗的残留综合征 (未达到临床治愈）
常被忽略 HAM-D17 >7


症状:
—情绪仍然低落，焦虑 —睡眠障碍
—疲劳 —工作能力下降

复燃/复发率:
76% (13/17)
Paykel ES, et al. Psychopathology 1998;31:5-14.
治疗目的
有效不是治疗目标:
巩固期的药物治疗
目的：预防复燃
从症状完全缓解起，持续4-6个月
在此期间患者病情不稳，复燃风险较大
维持期的药物治疗

目的：预防复发 建议 –首次发作: 4- 6 个月 –2次发作: 3-5 年
–2次以上的发作: 长期治疗

维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治 疗，但Biblioteka Baidu密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗
25.0 76.0
Paykel ES, et al. Psychol Med 1995;25:1171-1180.
残留症状导致的后果
更容易复发（15个月复发率76%） 更多的精神科和内科并发症 更容易慢性化（病程迁延达两年以上成慢性化） 更难治疗（再次发作病情加重，更难获得临床治 愈） 更重的家庭和社会负担（55%工作能力受损或失 去工作） 死亡率高：内科并发症， 自杀
抑郁障碍治疗目标及药物治疗原则
王学义
内容
临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药
内容
临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药
国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标

AHCPR (1993) 最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征
临床痊愈才治疗的目标
如果存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗 临床治愈（临床完全缓解）可在治疗早期获得，
为痊愈提供有利条件
临床治愈：抑郁症的治疗目标
正常人群
HAM-D7
临床治愈
症状最少或无症状 (HAM-D7)，6个月
临床痊愈
无症状状态保持稳定 社会功能完全恢复
抑 郁 症 状 的 严 重 程 度
SNRI

新一代的抗抑郁药， 5-HT、NE双重再摄取抑制