慢性肺源性心脏病病例分析

• (2)风湿性心瓣膜病 慢性肺心病时，右心室 风湿性心瓣膜病:慢性肺心病时 风湿性心瓣膜病 慢性肺心病时， 肥大，心脏呈顺钟向转位，三尖瓣左移， 肥大，心脏呈顺钟向转位，三尖瓣左移， 可出现二尖瓣相对狭窄相对性关闭不全引 起的舒张中期杂音和(或 收缩期杂音 收缩期杂音， 起的舒张中期杂音和 或)收缩期杂音，与风 湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。 湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。 但风湿性心脏病多见于青少年， 但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活 动史， 线表现为左心房扩大为主 线表现为左心房扩大为主， 动史，X线表现为左心房扩大为主，其他瓣 膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变， 线 膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心 电图、超声心动图有助于鉴别。 电图、超声心动图有助于鉴别。
• (3)胸部X线:胸片示两 肺透亮度增加，肺纹 理紊乱、增多。右肺 下动脉干横径18mm， 右心室增大
• (4)心电图检查:右心室 肥大的改变:电轴右偏， 额面平均电轴)≥+90O， 重度顺钟向转位， Rv1+Sv5 ≥1. 05mV及 肺型P波
• (5)超声心动图检查:右室前壁搏动幅度ຫໍສະໝຸດ Baidu强， 右心室流出道内径35mm，右心室前壁的厚 度6 mm，右心房增大27mm。
【辅助检查】
• (1)实验室检查: • 血常规:血红蛋自153g/L,红细胞4.8×1012 /L，白细胞 9.0×109/L，中性81.7%，淋巴18.3%。肝肾功能正常， 电解质正常。 • 血气分析:pH7.391，动脉血氧分压( PaO2 ) 73. lOmmHg， :pH7.391 ( lOmmHg 二氧化碳分压(PaCO2) 56. 20mmHg,提示有缺氧和二氧 化碳储留。 • (2)肺功能检查: • 一秒量占预计值%( FEV1,%)39%，，一秒量(FEV1 /FVC%)35%，一氧化碳弥散量占预计值%( DLCO% ) 48%，气道阻力占预计值%(Raw%) 208%，提示中度阻 塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。
【体格检查】
• T 36. 8℃，P 114次/分，R 32次/分，Bp 100/60mmHg, ℃ 次分 次分 SpO292%。 发育正常，营养中等，慢性重病容，神志清 。 发育正常，营养中等，慢性重病容， 半坐卧位。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。 楚，半坐卧位。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。 颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称， 颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称， 触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。 触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音 减弱，双肺下野可闻及细湿啰音。心前区无隆起， 减弱，双肺下野可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下 可见心尖搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远， 可见心尖搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心 率114次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区 次 分 律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进， 可闻及Ⅲ 期收缩期杂音。腹平软，肝肋缘下2cm，， 可闻及Ⅲ/ Ⅵ期收缩期杂音。腹平软，肝肋缘下 ，， 剑突下3cm，质中，边缘钝，触痛不明显，肝颈静脉回流 剑突下 ，质中，边缘钝，触痛不明显， 征阳性，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。 征阳性，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。
1.诊断
• 慢性阻塞性肺疾病(COPD, ⅡB，急性发 作期) 慢性肺源性心脏病（急性加重期)
2.诊断依据
• (1)老年男性，反复咳嗽、咳痰}5年，活动 后气促12年，反复下肢浮肿3年。曾诊断为 “慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”，有 35年吸烟史。 • (2)体检有心动过速和呼吸急促，颈静脉怒 张，肺气肿体征，双肺下野可闻及细湿啰 音。心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进， 三尖瓣区可闻及Ⅲ/ Ⅵ期收缩期杂音。肝肿 大、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。
• (3)肺功能检查诊断为阻塞性通气功能障碍， 气道阻力增高，血气分析示缺氧和二氧化 碳储留。 • (4)心电图表现为肺型P波、右心室肥大和右 束支传导阻滞及肢导联低电压。 • (5)胸部X线表现为慢性支气管炎、月市气肿 和右心室增大。 • (6)超声心动图示右心室和右心房增大。
3.鉴别诊断
• (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 肺心病 与 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病 肺心病.与 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病):肺心病 冠心病均多见于老年人。 冠心病均多见于老年人。冠心病患者可发生全心 衰竭，亦出现肝肿大、下肢水肿及发给， 衰竭，亦出现肝肿大、下肢水肿及发给，这些与 肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌 肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、 梗死的病.史或心电图表现 史或心电图表现， 梗死的病 史或心电图表现，’若有左心衰竭的发 作史、高血压病、高脂血症、 作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助于 鉴别，体格检查有心界向左下扩大、胸部X线示 鉴别，体格检查有心界向左下扩大、胸部 线示 心左缘向左下扩大，心电图检查显示缺血型S-T, 心左缘向左下扩大，心电图检查显示缺血型 T波改变，如S-T段明显压低或下垂型，T波深倒 波改变， 段明显压低或下垂型， 波深倒 波改变 段明显压低或下垂型 或异常Q波 或异常 波。合并高血压时心电图显示左心室肥 肺心病合并冠心病时鉴.别较困难 别较困难， 厚。肺心病合并冠心病时鉴 别较困难，应仔细询 问病史，体格检查和有关心、 问病史，体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴 别
• (3)扩张性心肌病 扩张性心肌病起病缓慢， 扩张性心肌病:扩张性心肌病起病缓慢 扩张性心肌病 扩张性心肌病起病缓慢， 有气促、浮肿、肝肿大等表现， 有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为 肺心病，但以下特点有助于鉴别:多见于中 肺心病，但以下特点有助于鉴别 多见于中 青年，超声心动图为左、右心同时扩大， 青年，超声心动图为左、右心同时扩大， 以左心室为著;血气分析仪有轻度低氧血症 血气分析仪有轻度低氧血症， 以左心室为著 血气分析仪有轻度低氧血症， 多无二氧化碳储留;胸部 胸部X线可有肺淤血的 多无二氧化碳储留 胸部 线可有肺淤血的 表现，而无COPD和肺动脉高压特征 无 和肺动脉高压特征;无 表现，而无 和肺动脉高压特征 COPD肺功能改变。 肺功能改变。 肺功能改变
【治疗】
• 1.治疗原则 积极控制感染，保持呼吸道通 治疗原则 积极控制感染， 治疗原发病，改善呼吸功能， 畅，治疗原发病，改善呼吸功能，控制合 力衰竭
治疗分析
• 肺心病治疗包括急性加重期和缓解期。急性期治疗:①控 肺心病治疗包括急性加重期和缓解期。急性期治疗 ① 制呼吸道感染， 制呼吸道感染，呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的 常见诱因，故需积极应用药物予以控制。 改善呼吸功能， 常见诱因，故需积极应用药物予以控制。②改善呼吸功能， 包括缓解支气管痉挛、保持呼吸道通畅， 包括缓解支气管痉挛、保持呼吸道通畅，持续低浓度 (24%-35%)给氧，应用呼吸兴奋剂等，必要时施行气管切 给氧， 给氧 应用呼吸兴奋剂等， 气管插管和机械通气治疗等。 控制心力衰竭， 开、气管插管和机械通气治疗等。③控制心力衰竭，予吸 改善呼吸功能和控制呼吸道感染后， 氧，改善呼吸功能和控制呼吸道感染后，症状多可减轻或 消失。 并发症的处理，如酸碱平衡失调和电解质紊乱、 消失。④并发症的处理，如酸碱平衡失调和电解质紊乱、 消化道出血、休克、心律失常、弥散性血管内凝.血等的 消化道出血、休克、心律失常、弥散性血管内凝 血等的 治疗。缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。 治疗。缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。戒烟和康复 锻炼包括腹式呼吸及缩唇呼吸，增强体质， 锻炼包括腹式呼吸及缩唇呼吸，增强体质，提高全身抵抗 减少感冒和各种呼吸道疾病的发生， 力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生，进行康复治疗及 开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。 开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。
慢性肺源性心脏病病例分析
【病史】
• 刘某某，男，68岁，教师，患者自 刘某某， 岁 教师，患者自1979年起受凉后渐起 年起受凉后渐起 咳嗽、咳脓痰，经青霉素静脉滴注治疗后好转。 咳嗽、咳脓痰，经青霉素静脉滴注治疗后好转。每年发作 1-2次，多在冬春季，工作和日常生活不受影响。1991年 次 多在冬春季，工作和日常生活不受影响。 年 后咳嗽、咳痰加重，晨起加剧，咳白色泡沫痰， 后咳嗽、咳痰加重，晨起加剧，咳白色泡沫痰，活动后如 爬楼梯、快步走等感心悸、气促，休息后可缓解， 爬楼梯、快步走等感心悸、气促，休息后可缓解，在当地 医院诊断为“慢性支气管炎，肺气肿” 医院诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，此后经常服用止 祛痰药物。 年后发作频率增加， 咳、祛痰药物。2000年后发作频率增加，2001年9月受凉 年后发作频率增加 年 月受凉 后咳嗽加重、咳黄色脓性痰伴发热，体温38℃左右， 后咳嗽加重、咳黄色脓性痰伴发热，体温 ℃左右，伴明 显气促、心悸和双下肢浮肿，曾在省某医院住院， 显气促、心悸和双下肢浮肿，曾在省某医院住院，诊断为 慢性支气管炎，肺气肿，肺心病” 经先锋霉素、 “慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”。经先锋霉素、氨茶 氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气促好转， 碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气促好转， 浮肿消退后出院，在家日常生活不能完全自理， 浮肿消退后出院，在家日常生活不能完全自理，有时静卧 亦感气促。此次2003年11月18日受凉后上述症状加重， 日受凉后上述症状加重， 亦感气促。此次 年 月 日受凉后上述症状加重 咯黄色脓性痰，痰量增至每天l00ml左右，难咳出，心悸、 左右， 咯黄色脓性痰，痰量增至每天 左右 难咳出，心悸、 气促加重伴双下肢浮肿，尿量减少。无发热、盗汗、 气促加重伴双下肢浮肿，尿量减少。无发热、盗汗、胸痛 及咯血。既往幼年曾患“麻疹” 年吸烟史， 及咯血。既往幼年曾患“麻疹”，有35年吸烟史，每日 年吸烟史 20支左右。无饮酒嗜好。 支左右。 支左右 无饮酒嗜好。