剖宫产瘢痕妊娠(精)

• 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此 处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植 入，甚至穿透子宫肌层。 • 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止 血，从而发生难以控制的大出血
分型与结局
• 内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长， 此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个 别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效 止血，从而发生难以控制的大出血. • 外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫 肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变， 即便诊断明确，治疗相对棘手。
病例特点
• • • • • 1、患者仵冬梅，女，33岁。以“停经4+月，阴道流液9小时”为主诉入院。 2、2003年足月顺产一次，2008年剖宫产一次，2012年7月中孕引产一次。 3、现病史:2012年7月中孕引产后月经未来潮，停经2月彩超示孕2月，无明显早孕反应， 孕早期无异常，未感胎动，9小时前感阴道流液来诊。 4、入院查体：脐耻之间可及宫底，无压痛， 5、辅助检查：彩超（本医院2013.1.9）：宫内孕17周，单活胎，羊水少，胎膜剥离， 胎膜后积血，胎盘前置状态，胎盘附着子宫疤痕可能。 6.初步诊断：孕17周，胎膜早破，胎盘前置状态，疤痕子宫；难免流产；胎盘植入？ 7、完善血常规、尿常规、心电图、凝血功能、肝肾功能等相关检查。2、交待病情， 要求药物流产，予以米非司酮150mg顿腹及应用MTX治疗，讲明可能发生大出血，子宫 破裂，感染，剖宫取胎等风险，表示理解。
病灶突向宫腔者,若停经时间着床浅,可在 B超监视下人流或清宫,否则宜先行MTX、米非司酮 等杀胚或子宫动脉化疗栓塞,待病灶血供减少后,B超监视 下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除, 治愈率高,出血少 病灶突向膀 胱及腹腔者,则应直接开腹或腹腔镜下病 除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除
病灶侵入深度介于二者之间者,若保 守治疗后包块缩小慢或不明显,β-HCG数值下降 不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除, 反之,则继续保守治疗、观察、清宫或宫 腔镜下病灶切除
盆腔提示:
子宫肌层不连续
妊娠囊几乎位于宫腔外
宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织
子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失 协和资料
治疗目的
• • • 保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留 生育能力为目的。 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避免直 接行清宫术, 尽量保留生育功能。 观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注； 阴道出血及腹痛情况
剖宫产瘢痕的镜下病理
• 剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅 少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组 织，平滑肌纤维变性。
• 瘢痕处子宫平滑肌组织不完整，失去连续性肌层 组织中有微小缝隙存在。 • 瘢痕处子宫内膜有缺损。
概述
• 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎 种植于子宫瘢痕处。 • 是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 • 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:1800[1]～1:2216[2]， 占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率[3]。
无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术
应依------ 子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定 如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱－子 宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌
如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下
由有经验的医生实施手术
手术治疗
子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：虽然
明胶海绵颗粒
外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无 抗原性，在1m内完全吸收-安全有效 介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可 在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂 价格低廉 是可以吸收物质，不必担心对人体的长期 作用。
子宫动脉栓塞
并发症：
疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫/病灶切除者,β-hCG恢复快
• 早期发现CSP，及时终止妊娠
• 无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞,均能有效 的保留生育功能
文献报道：
1例行药物保守治疗成功，3个月后再次CSP，于孕 38周，死于子宫破裂。 1例孕3个月MTX保守治疗中阴道大量出血，行开 腹妊娠物取出术，疤痕修补，术后4个月再次妊娠， 于孕36周剖宫产分娩1活女婴。
ห้องสมุดไป่ตู้
• •
入院当天凝血六项
凝血酶原活动度173%， 纤维蛋白（原）降解产物20.4mg/L D-二聚体12.9mg/L 凝血酶原时间8.9s 国际化标准比0.84 部分凝血活酶时间31s 纤维蛋白原4.45g/L 凝血酶时间13.4s。
入院第二天
• 复查B超提示中孕，胎盘附着于下段瘢痕处，植入 可能。完全遮盖宫内口。建议小剖宫产结束分娩。 • 剖宫取胎术手术指征：子宫瘢痕妊娠、胎盘植入、 胎盘前置状态。 • 术中注意事项：术前备血，安列克，垂体后叶素 等药品；注重慎重选择子宫切口；做好大出血抢 救准备拟施麻醉方式：由麻醉医师决定。
药物治疗
单纯药物： 治疗HCG下降缓慢 妊娠物包块吸收慢 局部用药： 迅速阻断妊娠发展 治疗后血β-hCG转阴时间较长HCG下降不 满意者可重复局部注射 1例重复注射3次,历时30余天,HCG仍下降 不满 意,遂行开腹病灶切除, 疤痕修补术
子宫动脉拴塞
UAE：一种新的微创诊断治疗手段
紧急大出血的情况下快速而有效的止血方 法 用于预防大出血发生
剖宫产瘢痕妊娠
瘢痕（损伤的修复）
瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人 体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组 织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤 维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的 局部症状。
（再生、纤维性修复、创伤愈合）
瘢痕形成（剖宫产）
• 术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束 碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分 的纤维蛋白束构成。 • 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生 血管及淋巴管形成。 • 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤 痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 • 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术 前状态。
症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI
★
症状和体征
除早期妊娠的一般临床表现外： 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生 大量出血/反复出血 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫 术时大量出血
超声诊断CSP的标准为： 宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤 痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组 织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别 协和资料
1. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21（3）:220-227. 2. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23（3）:247-253. 3. Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181.
病因及发病机制
• 病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫 肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 • 发病机制：
根据分级标准,建议： • 0级可采用药物保守治疗； • 1级采用药物治疗加清宫术; • 2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰 富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫 动脉栓塞术加清宫术; • 3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。 需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块 周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫，超 声显示局部无血流后再行清宫。
1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.
危害大
后果严重
及 时 诊 断
恰 当 治 疗
中国误诊学杂志 2011年4月 第11卷 第10期 2451 Chin J Misdiagn,Apr 2011 Vol 11 No.10 ·2451
•
• 入院后查血常规：白细胞计数10.73*10~9/L，红细胞计数3.44*10~12/L， 血红蛋白111g/L，中性粒细胞8.30*10~9/L，血小板计数212*10~9/L。 全血C反应蛋白测定15mg/L。尿常规：红细胞30.40/ul，上皮细胞 14.10/ul，尿潜血2+。凝血六项：凝血酶原活动度173%，纤维蛋白 （原）降解产物20.4mg/L，D-二聚体12.9mg/L，凝血酶原时间8.9s，国 际化标准比0.84，部分凝血活酶时间31s，纤维蛋白原4.45g/L，凝血酶 时间13.4s。血型：A型Rh阳性(+)。阴道分泌物五联检：清洁度Ⅱ。肝 功能:总蛋白60.5g/L，白蛋白33.1g/L，谷氨酰转肽酶11U/L,余正常。肾 功能:尿素氮2.2mmol/L，肌酐36umol/L，尿酸270umol/L。血 糖:3.48mmol/l。
人流或清宫术中大出血，之后超声提示： 子宫下段疤痕处异常低回声 周边丰富血流信号 下段肌层连续性中断等 1例人流后3个月阴道不规则出血54天， 超声示前壁疤痕处3.9×2.2cm低回声 肌层很薄，仅0.1cm，血流丰富 胎盘植入，有动静脉瘘形成 协和资料
MRI
清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系
报道1：分级诊断标准
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。
蔡 薇,杨太珠,罗 红等 · 剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意 义·实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
药物治疗和期待疗法已有很多报道，但手术切除 疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之
一。
风险：出血—子宫切除
子宫切除术：
开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血 为合并肌瘤无生育要求行TAH 子宫破裂
栓塞未成功
疗效评价
• β-hCG • 超声评价 • 三维彩色多普勒图像系统
血β-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素
具体措施
• • • • • • • • MTX治疗 天花粉 孕囊穿刺（MTX，氯化钾，高糖） 刮宫术 子宫动脉栓塞 宫腔镜 腹腔镜 经腹手术
氨甲喋呤(MTX)的应用
全身用药：方法有2种方案： 方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射 方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂 量1mg/kg*4次； 局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注 射MTX，剂量为1mg/kg； 局部与全身联合用药
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,
总结
加强CSP发生可能性的认识，诊断剖宫产瘢痕妊 娠=终止妊娠 了解高危因素 在妊娠早期进行阴道超声检查可显著改善预后 缝合方法的改善,对降低CSP的发生率具有重要意 义
仵冬梅
仵冬梅
保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG 血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关 病灶切除或刮宫术者血β-hCG转为正常时间快（15 －55天） 药物保守治疗需时间长（56－188天）
并发症以及对生育功能的影响
• 子宫破裂可发生在妊娠的任何时期
• 对有前次CS史的妇女在行超声波检查时，应高度 重视子宫前壁的情况
术中情况
• • 腹腔粘连，大网膜、部分肠管粘连于子宫前壁，膀胱底升高，与子宫下段致 密粘连，分离粘连，见子宫下段菲薄，可见充盈血管。 故先行双侧子宫动脉结扎，并结扎子宫表面血管，切开子宫下段，胎盘打洞 娩出一死婴，宫壁注射缩宫素20u,宫腔出血多，胎盘不剥离，迅速将子宫提 出腹腔，暴露视野，止血胶带捆绑子宫下段，减少子宫血供，同时卵圆钳钳 夹胎盘组织，见胎盘组织致密粘连与子宫下段四周，完全覆盖宫内口，，宫 口上方见积血块约200ml，部分胎盘植入，宫体部收缩好，胎盘附着面肌壁薄， 广泛渗血，予生理盐水纱垫压迫止血效果差，向患者及家属交待病情，子宫 瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘剥离面广泛渗血，行子宫次切术。 盆腔充血，手术操作困难，术中累计出血约5500ml,血色素一度下降至44g/L， 输压积红细胞18u,自体血液250ml,血浆800ml,血小板一个治疗量，冷沉淀8u,补 充胶体8000ml,晶体2350ml,尿量2400ml。