剖宫产瘢痕妊娠(精)
剖宫产瘢痕妊娠怎么样护理
剖宫产瘢痕妊娠怎么样护理发布时间：2021-01-19T14:23:03.443Z 来源：《医师在线》2020年10月20期作者：王艳[导读] 剖宫产瘢痕妊娠怎么样护理？王艳? ?（四川大学华西空港医院.成都市双流区第一人民医院；四川成都610200）? 剖宫产瘢痕妊娠是一种并发症，它指的是妊娠囊着床在以往子宫切口瘢痕处，是十分罕见的异位妊娠之一。
由于子宫瘢痕是不能收缩的纤维结缔组织，如果继续妊娠或者人工流产，那么将导致开放的血管无法及时闭锁，最终出现无法控制的大出血问题，大部分病人最终只能切除子宫，威胁到病人的生命健康和安全。
近年来，剖宫产手术数量快速上升，导致剖宫产瘢痕妊娠发病率显著增加。
对于刨宫产瘢痕妊娠病人来说，如果想保证她们的生命安全，那么就要做好护理工作。
小丽是一位患有刨宫产瘢痕妊娠疾病的女性，自从患上该病后，她经常吃也吃不好、睡也睡不好，整个人看起来气色十分不好，她非常害怕这种疾病影响到自己未来的生活，不知道应该如何护理这种可怕的疾病。
针对小丽和广大女性朋友的疑问，本文将详细介绍如何针对剖宫产瘢痕妊娠病人进行护理。
1、剖宫产瘢痕妊娠护理方法（1）心理护理方法大部分剖宫产瘢痕妊娠病人选择接受保守治疗，这种治疗方法需要长时间住院，一般为年轻女性，这类女性对生活质量要求比较高，担忧患上该病后影响夫妻生活，不能得到丈夫的支持以及体谅，社会、家庭给予病人较大的压力，各种矛盾心理导致病人出现不同程度的心理焦虑问题。
护理工作者可以在对这类患者开展健康教育时，注重告知病人疾病的治愈状况，帮助病人建立战胜疾病的信心，获得病人家属和社会的支持，确保病人住院期间的心情状态，提升治疗的依从性，促使病人积极配合医生的治疗，获得理想治疗效果。
（2）病情观察护理剖宫产瘢痕妊娠这种疾病的主要临床症状为停经后阴道继续出血，但是不存在痛感，可能表现为点滴状出血，大多数病人出现致命性大出血。
病人住院后，要观察病人是否出现腹痛等症状，若是出现阴道出血症状，那么要及时报告医生；密切观察病人血β-HCG的变化情况，直到血β-HCG值处于正常水平时。
子宫疤痕妊娠
子宫切除术
对于经保守治疗无法 控制的大出血及没有生育 要求的妇女，可行子宫全 切术。然而，子宫全切术 仅作为CSP治疗的最后选 择。
CSP的其他治疗方法
01 双气囊导管：双气囊导管主要通过物理加压方式 有效的停止胎心搏动终止妊娠，阻止妊娠囊血供 减少出血，并且无需其他侵入性治疗。
CSP治疗
理念和原则
早终止
早清除
CSP的治疗方式
期待治疗、药物治疗、手术治疗，但尚无规范化的治疗方案。 患者的症状、体征、孕周大小、超声诊断、HCG水平、是否有生育
要求及诊疗技术等是选择治疗方案的重要参考指标。
CSP的期待治疗
生命体征平稳，没有活跃的内出血，没有明显症状，且有继续妊娠要求； 超声显示妊娠囊朝宫内生长； 有胎囊没胎芽胎心，或无存活胚胎的妊娠妇女
阻力指数一般为 0.4～0.5mJ。
CSP分型法
Vival 1990 年提出的，依据胚囊生长的 方法分为内生型和外生型两分法：
内生型：胚 囊 种 植 肌 层 浅 ， 胚 囊 向 宫腔方向生长，可发展为宫内活胎， 甚至足月分娩，但有前置胎盘或胎 盘植入的风险。
外生型：胚 囊植入肌层深，胚囊向 膀胱方向生长，子宫前壁肌层外凸 且菲薄，甚至消失。如继续妊娠可 发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫 破裂。
药物治疗期间应密切监测，若血HCG下降不满意，或高速低阻的血流信 号持续存在，提示患者对MTX治疗反映差，可1周后增加药物治疗次数 或改变治疗方法。
CSP的手术治疗
清宫术
对于生命体征平稳，孕周＜8周，胚囊较小、绒毛种植较浅、且瘢痕处肌壁没有明显变薄（＞ 3 mm）可在超声监视下行清宫术。
单独进行清宫术CSP并发症的发生率高达63%。
如果CSP 继续妊娠至中晚 期，则发展成胎盘植入、凶 险性前置胎盘、子宫破裂大 出血的风险大大增加。
剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展
剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展剖宫产瘢痕妊娠（cesaren scar pregnancy，CSP）是一种危害性极大的罕见的异位妊娠，若CSP达孕晚期可出现凶险性前置胎盘，延误诊治可能导致阴道大出血、子宫破裂、胎盘植入、丧失生育能力等严重后果，危及患者生命。
CSP 治疗方法很多，但目前尚无确切和统一的治疗方案。
现综述CSP的治疗进展。
标签：剖宫产术；瘢痕；妊娠；治疗剖宫产瘢痕妊娠（cesaren scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产术后切口瘢痕部位，并被瘢痕纤维组织及子宫肌层所包围，是一种特殊且危险的异位妊娠。
vial等[1]提出，CSP分为2种类型：（1）内生型（即CSPI型）：妊娠囊向宫腔方向生长，这种类型的瘢痕妊娠可以保守直至分娩，但常在妊娠中、晚期发生子宫破裂及阴道大出血等严重并发症；（2）外生型（即CSPII型）：胚胎自瘢痕处向子宫肌层甚至浆膜层生长，孕早期即可出现子宫破裂和阴道大出血等情况，危险性极大。
目前CSP的病因尚不清楚，但有学者指出[2]，剖宫产时机（即是否正式临产）与CSP可能有一定关系。
目前国际上对CSP的治疗尚无统一标准，常用治疗方法有期待疗法、MTX药物治疗、清宫术、选择性子宫动脉栓塞治疗、开腹手术或经宫腹腔镜行CSP病灶切除等方案，现就CSP的治疗进展作一综述。
1药物治疗CSP患者最常用的药物是甲氨蝶呤（MTX），有相关报道指出[3]，对于生命体征平稳的CSP患者来说，MTX无疑是一种损伤最小的疗法。
有学者[4]比较了口服米非司酮联合肌内注射MTX与仅口服米非司酮治疗CSP，结果发现前者血β-HCG值转阴时间及包块消失时间明显短于后者，且并发症明显减少，因此联合用药更安全，更有效。
党丽英[5]等将38例CSP患者平均分为两组，分别采取肌内注射MTX（50mg/次，隔日一次，共两次）与孕囊内注射MTX（50mg），均联合口服米非司酮（50mg/次，每日2次，共用3日），结果发现局部注射组的血β-HCG下降至正常所需时间、术中出血量、包块消退时间均少于全身治疗组，临床应用价值较高，值得进一步推广。
剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的诊断与治疗.
2.米非司酮
25mg，每日2次口服，连用5d，为1疗程，常与其他药物 如MTX联合使用。
3.子宫动脉栓塞
UAE可显著减少病灶血液供应，达到迅速有效止血，同 时瘢痕病灶局部缺血，缺氧，促进胚胎及滋养细胞的坏死，萎 缩，并为后续治疗创造条件。子宫动脉MTX灌注及栓塞联合应 用，可在减少总用药量的前提下使异位妊娠胚胎经药物和缺血 的双重作用，快速减灭，且能有效阻断出血。
四、临床分类
根据CSP孕囊生长形式，分为2种类型：
Ⅰ型，胚胎表浅种植在子宫瘢痕部位，孕囊向子宫峡部及宫腔 方向生长，胚胎可持续生长，个别形成低置或前置胎盘，有可 能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加。
Ⅱ型，云乱绒毛深部植入子宫瘢痕部位，孕囊不断向肌层发展， 向膀胱及腹腔内方向生长，早期就可能发生出血、发生流产、 甚至子宫破裂穿孔。B超或MRI显示孕囊或包块突向膀胱。
（三）辅助检查
1、血清HCG测定：CSP患者的血清HCG水平与正常孕妇没有差别，与相应 的妊娠咒 术基本符合。测定值一般在100-10000U/L间。 2、超声检查：超声诊断CSP的标准； ①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊； ②妊娠囊或混合型包块位于既往剖宫产瘢痕处，与子宫前壁肌层分界不清； ③膀胱与妊娠囊之间肌壁菲薄（≤5mm）或连续性中断； ④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉 冲多普勒 血流显示高血流图。 3核磁检查（MRI）：MRI具有无损伤、多平面成像，组织分辨率高，能清楚 显示孕囊在子宫峡部前壁着床的具体位置，无完整肌层及内膜覆盖。 4病理学检查：术后将切除的病灶送病理证实为绒毛穿透肌层。 5宫腔镜和腹腔镜：近年来宫、腹腔镜技术的普遍使用，为CSP的诊断和治 疗提供了一种新的途径。
滋养细胞疾病：
剖宫产瘢痕妊娠怎样护理
剖宫产瘢痕妊娠怎样护理剖宫产瘢痕妊娠，属于一种典型的异位妊娠病症。
这种病症对产妇的危害极大，因此，产科医生与护理人员必须高度重视剖宫产瘢痕妊娠护理。
1、什么是剖宫产瘢痕妊娠？剖宫产瘢痕妊娠有哪些危害？婦女的子宫就象一个小房间，在这个小房间里，孕育着胎儿。
——一些产妇由于胎位不正、难产等原因，选择进行剖宫产。
但剖宫产术后，会在产妇的子宫上留下一道切口，就象经过修补的房间，在墙上留下一条缝隙。
随着国家二胎政策放开，一些接受过剖宫产手术的妇女决定再生一个小宝宝，为自己的孩子增添一个小弟弟、小妹妹。
可是，受精卵有可能在着床时，正好落在上次剖宫产的切口部位，在这个部位开始生长，这种情况便称为子宫瘢痕妊娠。
在子宫瘢痕妊娠期间，胚胎会象种子一样在母亲子宫内见缝生长，通过缝隙撕裂肌肉，导致子宫破裂，引发大出血，继而威胁母亲与胎儿的生命（在迫不得已时，医生甚至必须切除产妇的子宫）。
因此，子宫瘢痕妊娠必须引起剖宫产妇女及产科医务工作者的高度重视。
2、如何避免子宫瘢痕妊娠？剖宫产对妇女的影响较大，因此，我们建议剖宫产的妇女加强自身护理，爱惜自己的身体，积极采取避孕措施，让自己的子宫获得休息的机会（至少要休息两年）。
——如果剖宫产的女性坚持要第二胎，那么应当主动去医院接受超声波检查，确定胚胎在子宫内的妊娠位置，若发现属于子宫瘢痕妊娠，我们只好建议孕妇终止妊娠。
——我们理解孕妇渴望再做一次母亲的心愿，但我们也必须对孕妇的生命安全负责。
3、如何对出现子宫瘢痕妊娠的孕妇进行早期护理？发现子宫瘢痕妊娠后，孕妇应及早入院。
在入院后的第一天，产科医生应评估孕妇的病史、孕产史、药物过敏史及身体状态，监测孕妇的各项生命体征，护理人员须向孕妇提供必要的信息，增强患者的信心。
4、如何对出现子宫瘢痕妊娠的孕妇进行手术前护理？在产妇入院后第二天，直至手术前一天，护理人员必须遵照医嘱，每天监测孕妇的各项生命体征（包括体温、脉搏、心、肺、肝、肾等脏器状况），关注检查结果及阳性体征，协助孕妇完成术前准备，遵照医嘱给孕妇用药。
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠该怎样诊治,如何护理
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠该怎样诊治,如何护理子宫瘢痕部妊娠是指胚胎着床在子宫瘢痕或手术切口处，子宫瘢痕部妊娠是一种罕见但危险的妊娠类型，发生在之前有过剖宫产或其他子宫手术的女性身上。
由于子宫瘢痕的存在，胚胎着床在子宫瘢痕处，而不是在子宫腔内，这会导致妊娠并发症和流产的风险增加。
因此，治疗子宫瘢痕部妊娠非常重要，护理人员需要采取适当的措施来保护母婴的健康。
一、诊断子宫瘢痕部妊娠的诊断可通过以下方式进行：1.超声检查：可以观察到胚胎在子宫瘢痕处的着床情况和胎儿发育情况。
2.磁共振成像(MRI)：可以更清晰地观察子宫瘢痕和胚胎着床情况，有助于确定病变程度和手术难度。
3.血清β-HCG：通过检测血清β-HCG水平的变化来判断胎儿发育情况和妊娠是否异常。
二、治疗方法治疗子宫瘢痕部妊娠的方法可以分为手术和非手术治疗两种。
非手术治疗包括药物治疗和观察保守治疗。
药物治疗通常包括使用甲状腺素、孕激素和前列腺素等药物来促进胚胎发育和保护子宫膜。
观察保守治疗则是在监测孕妇健康情况的同时，等待自然流产。
这两种治疗方法都有一定的风险和局限性，因此护理人员需要在严密监测下进行。
手术治疗是治疗子宫瘢痕部妊娠的主要方法。
手术可以选择刮宫术、保宫手术、显微手术和腹腔镜手术等。
刮宫术和保宫手术是最常用的手术方法。
刮宫术是通过刮除子宫内膜和胚胎来终止妊娠。
保宫手术是通过切除子宫瘢痕组织和胚胎来终止妊娠，并修复子宫瘢痕部位的组织。
显微手术和腹腔镜手术则是通过显微镜或腹腔镜来进行手术，可以更准确地切除瘢痕组织，减少手术创伤和恢复时间。
不过，手术治疗也有一定的风险和并发症。
手术可能导致子宫收缩和出血，进而导致输血和子宫切除。
手术后还需要注意休息和避免性行为，以避免感染和再次怀孕。
因此，在选择手术治疗时，需要充分考虑患者的身体状况和治疗效果，选择最适合的方法。
三、护理方法有哪些子宫瘢痕部妊娠的患者需要密切观察病情变化，定期复查超声检查和血液检查，以及遵医嘱进行药物治疗或手术治疗。
【精】剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识
（4）CDFI：M瘢痕R处I检见滋查养层矢血流状信号面（低及阻血横流）断。 面的T1、T2加权连续扫描均能清晰
地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。 但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。
单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案。
（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血 流）。
Ⅲ型中1种特殊的超声表现CSP： （1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包
块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起； （2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失； （3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻
血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包 块型多见于CSP 流产后（如药物流产后或负压吸引术后） 子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。
手术目的是清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁层明显变薄、甚至消失； 孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。
（1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAE较其他情况更困难。
（4）彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging， 根如据清超 宫声后检仍查有显残示留的，着可床酌于情子选宫择前MT壁X瘢治痕疗处或的再妊次娠清囊宫的，生必长要方时向可以选及择子妊宫娠前物壁清妊除娠术囊及与子膀宫胱瘢间痕子修宫补肌术层。的厚度进行分型。 （2）优点：C简便D，F费I用）低廉显，示损伤妊小，娠恢复囊快。周边高速低阻血流信号。当超声检查无法 明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。 （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
剖宫产瘢痕妊娠如何护理
剖宫产瘢痕妊娠如何护理剖宫产瘢痕妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产的子宫切口瘢痕处的异位妊娠。
目前，随着剖宫产人数逐年增加，发病率也在不断上升，如果患者未能及时得到科学的诊断和治疗，可能会导致大出血、子宫破裂，严重者会进行子宫切除术，甚至会有生命危险，给妇女带来严重的健康问题。
为此，剖宫产疤痕护理非常重要。
1.剖宫产瘢痕妊娠的病因剖宫产瘢痕妊娠病因不明，其高危因素来源于剖宫产术后子宫切口愈合不良，特别是切口缝合不当造成组织修复不全，形成大组织缺损。
当剖宫产瘢痕处发生子宫内膜损伤、供血减少或宫腔感染时，受精卵便会通过此处的微小裂缝穿透，出现基地脱膜缺损，为滋养细胞侵入提供了有利机会并继续增殖。
在这种情况下，绒毛会附着在子宫肌层植入甚至穿透，极大程度增加了患病风险。
此外，它还与子宫内膜炎和子宫蜕膜发育不良有着密切关联，受精卵着床时，由于供血不足，为吸收养分，有的会延伸到子宫下切口的瘢痕部位，甚至延伸到宫颈管，从而诱发剖宫产瘢痕妊娠。
2.剖宫产瘢痕妊娠的临床表现孕早期的剖宫瘢痕妊娠患者可能会出现腹痛或阴道流血等临床表现。
这是因为吸宫术虽能去除大部分绒毛和胚胎，但植入在瘢痕处的绒毛组织却不能完全处理干净，这会导致术中出血、术后反复不规则阴道流血等一系列症状，甚至当人绒毛膜促进腺素正常后仍会反复阴道流血。
阴道出血可为点滴状或大量出血，一些患者将其误以为是月经来潮而延误就诊时机。
需要强调的是，有过剖宫产史、停经后阴道不规则出血以及人工流产术中大量出血的妇女应引起高度重视并加强防范。
3.剖宫产瘢痕妊娠的治疗手段由于剖宫产瘢痕妊娠会导致子宫破裂、危及生命的大出血，一经确诊应及时终止妊娠。
目前的治疗方法包括药物治疗、手术治疗或两者的联合治疗，而子宫动脉栓塞术是剖宫产瘢痕妊娠辅助治疗的重要手段，结合药物治疗或手术治疗联合可发挥更好的治疗效果。
但治疗的方法尚未统一，中华医学会计划生育学分会提出的剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识，要求根据病情采取个体化的治疗方法，遵循早诊断、早终止、早清除的治疗原则，达到终止妊娠、去除病灶、保障患者安全的最终目的。
剖宫产瘢痕妊娠PPT课件
Caesarean scar pregnancy, CSP
三门峡市中心医院
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊种植
于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。
流行病学
➢ 随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远 期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势。
1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。 国外发病率为1:1800-2216,北京协和医院最新资料显示其发生率为 1:1221，既往有剖宫产史发生率为0.15%。
Ⅱ型：孕囊胚胎停育型 特点：子宫下段见变形妊娠囊； 胚胎结构模糊，无胎心搏动或无 胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见 扩张血管及多量血池。孕囊周围 局部肌层血流信号丰富，可记录 到类滋养层周围血流频谱。
Ⅲ型：类滋养细胞疾病型 特点：子宫下段梭形增大，回 声杂乱不均，间有不规则液性 暗区，与局部肌层分界不清， 局部正常肌层菲薄。不均回声 区内局部血流信号丰富，可记 录到类滋养层周围血流频谱。
➢ 子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。
➢ 妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。 ➢ 瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。 ➢ 周边血流丰富。
辅助检查
Ⅰ型：胚胎存活型 特点：子宫下段见完整妊娠囊； 见胚胎及胎心搏动；绒毛下局部 肌层薄，可见扩张血管及多量血 池。孕囊周围局部肌层血流信号 丰富，可记录到类滋养层周围血 流频谱。
保守性药物治疗-子宫动脉栓塞（UAE）
UAE：一种新的微创诊断治疗手段
1
单纯子宫 动脉栓塞
2
子宫动脉 栓塞联合
MTX
3
子宫动脉 栓塞联合 清宫术
适应症：
➢ 紧急大出血情况下快速而有效的止血方法。
➢ 用于预防大出血发生：血β-HCG＞5000mIu/ml 患者，在清宫术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术 中出血并能起到治疗作用。
剖宫产瘢痕妊娠如何护理
悦读社会·百态Family life guide -129-邓影（内江市东兴区人民医院）什么是剖宫产瘢痕妊娠？剖宫产瘢痕妊娠是指：正常情况下，一般女性在怀孕时，受精卵应该着床于子宫腔内，而剖宫产瘢痕妊娠却着床于上一次剖宫产子宫切口或宫腔手术切口的瘢痕处，这是一种不正常的妊娠。
引发剖宫产的主要病因有以下几种：第一种：子宫内膜损伤，造成子宫内膜损伤的主要因素有剖宫产、刮宫等有创手术，都有可能对子宫内膜造成一定的损伤或产生慢性炎症，这些都不利于受精卵正常着床，导致剖宫产妊娠机率大大增加；第二种：剖宫产后瘢痕部位异常，由于患者在接受剖宫产后，子宫切口愈合不良、瘢痕过大、局部炎症所造成，也会导致剖宫产瘢痕妊娠。
剖宫产瘢痕妊娠患者早孕期间与正常怀孕的人群症状差不多，也会有呕吐、恶心、食欲不振、全身乏力、流产等现象产生，如果患者一旦得了剖宫产瘢痕妊娠，最常表现的症状有：阴道流血、小腹疼痛、脸色苍白等；但也有一小部分患者会出现子宫破裂、腹部会剧烈疼痛、心率加快等。
一旦出现以上症状，患者及患者家属一定要提高警惕，尤其是有过剖宫产的产妇，一定要及时到医院进行详细的检查，每次产检一定要按时去，切莫忘记产检或者不去产检，这都是对自己以及对宝宝不负责任的表现。
剖宫产瘢痕妊娠该如何护理？剖宫产瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，可引起严重的并发症，如果没有得到及时的诊断及治疗的话，可造成孕妇大出血、切除子宫甚至威胁到生命安全等。
特别是有剖宫产史的孕妇，一旦怀孕了，一定要及时就医并配合医护人员，一定要如实告知以往病史、一定要如实告知自身症状、一定要积极进行与病情相关的一些检查，如：实验室检查、影像学检查、鉴别诊断等。
一旦检查结果出来，患者及患者家属要以平常心对待，听从医生嘱咐，好好配合医护人员治疗，好好护理此病，才能早日康复，早日得到一个健康的宝宝。
那么，对于剖宫产瘢痕妊娠又该怎么护理呢？怎么样护理才能对病情有一定的作用呢？及时终止妊娠虽说剖宫产瘢痕妊娠是一种不常见的病情，但是随着剖宫产率的增加，导致其发生率呈明显上升趋势。
剖宫产瘢痕部位妊娠PPT课件
孕 囊 局 营养不足 部
吸 收
停止发育
退化吸收
孕
①子宫出血
囊
绒
②局部淤积
毛 剥
③出血流入宫腔
离
④出血淤积颈管
15
胚胎继 续发育
早期子宫破裂： 孕卵在瘢痕裂隙 深处着床发育， 由于囊腔扩张， 突破菲薄的肌层 ，甚至浆膜层， 导致子宫破裂及 腹腔内出血。
中、晚期出血： 孕囊若向峡部及宫 腔生长，发生胎盘 前置胎盘植入及一 系列与之相关的并 发症，如晚期流产 早产子宫破裂、胎 盘滞留、产后大出 血
26
清宫术
• 一般选择在双侧子宫动脉介入化疗栓塞术后在超声检测 下行清宫术，由有资历、经验丰富的老师行清宫术，术中 密切观察出血情况，刮出组织送病检。
• 若考虑外生型，且孕囊侵蚀达浆膜层，建议术后观察，复 查血HCG,观察阴道流血情况。告知患者及家属观察、监 测过程中注意休息，警惕先兆子宫破裂或子宫破裂
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清宫术
需注意,清宫术前,必须复查 阴道超声,探查团块周边的 血流情况,若血流丰富,切不 可盲目清宫，超声显示局 部无血流后再行清宫。
28
手术治疗
宫腔镜 • 适用于妊娠囊突向宫腔的
患者(内生型)。 • 如血HCG值较高，术前可
行MTX化疗 • 超声检查血供丰富者术前
可行子宫动脉栓塞，以减 少术中出血
摘自 蔡 薇,杨太珠,罗 红等 ·剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床32 意义·实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
根据分级标准,治疗
是剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一 种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。
4
1 概述
2 流行病学 3 发病机制 4 临床表现及结局 5 诊断及鉴别诊断
剖宫产子宫瘢痕妊娠
手术治疗
局部病灶切除加修补术
该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。
这种手术方式可保全子宫，避免子宫切除，手术范围小，损伤小，风险相应较小。
01
02
直视下清宫+子宫修补术
需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫。
0级可采用药物保守治疗；
根据分级标准建议：
治疗
MRI诊断
MRI
01
02
超声与MRI对比
病理诊断标准
手术后将切除的病灶送病理检查,子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP
内窥镜检查在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织，在该病的诊断与治疗中起一定作用。膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。
生育年龄都有可能发生CSP 降低剖宫产率 提高子宫切口缝合技术
预 防
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有助于早期诊断
血β- hCG
CSP的腔内彩色多普勒超声声像图特点
宫腔及宫颈内无妊娠囊 妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处 妊娠物与膀胱间肌壁菲薄 妊娠物周边探及滋养层血流信号，血流丰富阻力指数（RI）降低，且来自前壁肌层，这是与宫内妊娠难免流产的主要鉴别点 附件区未探及包块,子宫直肠凹无游离液波(CSP破裂除外)
盲目吸/刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫
01
药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统一，治疗时间长，应有二手治疗准备
剖宫产瘢痕妊娠如何进行护理
剖宫产瘢痕妊娠如何进行护理在当前三胎时代的到来，很多女性会经历剖宫产疤痕妊娠，剖宫产疤痕妊娠主要就是指孕囊、绒毛或胎盘着床于疤痕剖宫产子宫切口的疤痕处。
妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层或者纤维结缔组织所包绕。
这是一种相对特殊类型的异位妊娠，因为处在疤痕处的肌肉相对较薄，结缔组织血管丛生。
伴随着妊娠的进展、绒毛和子宫肌层粘连，严重情况下甚至会穿透子宫，引发子宫破裂，十分的可怕。
那么对于这种情况要如何进行识别？怎样采取这种护理呢？今天我们就跟着文章来重点了解一下关于剖宫产疤痕妊娠如何护理吧！认识剖宫产疤痕妊娠的基本情况围绕实际将妊娠组织和疤痕之间的关系类型分类，可以把它分为内生型和外生型。
内生型就是在内部形成的，外生型就是妊娠孕囊植入到了切口疤痕部位，深入到疤痕肌层生长。
这种情况在妊娠早期就会造成子宫破裂或大出血，所以治疗起来棘手。
现阶段疤痕认知的病因和发病机制尚没有明确，可能与手术后的疤痕愈合不良、疤痕过大以及炎症所造成的疤痕部位出现小裂孔有关。
例如疤痕部位异常，由于切口缝合错位、切口感染、术后愈合不良、疤痕过大或者局部炎症可能会造成疤痕部位出现小裂孔，由此造成相关的情况。
另外子宫内膜异常，子宫手术后出现疤痕的部位会出现子宫内膜间的缺陷情况，让受精卵在疤痕处痤疮后，出现蜕膜缺损，这时候妊娠组织会深入到子宫肌层，甚至穿透子宫。
还有一些诱发因素就是剖宫产后有贫血，低蛋白或围手术期使用大量激素造成子宫切口愈合不良，还有既往接受体外受精，人工剥离胎盘的患者，也很容易增加疤痕妊娠发病的风险。
剖宫产疤痕妊娠护理对于这种情况下，患者的护理主要围绕着心理护理、辅助治疗的护理和围手术期的相关护理来进行落实。
然后心理层面的护理,对于大部分的剖宫产疤痕妊娠患者而言，她们都是年轻女性，会考虑以后有生育的需求，担心切除子宫会影响后期的生育和生活质量，这时候患者内心就会变得格外狂躁不安。
另外反复清宫和有大出血史的患者害怕再次清宫手术造成反复出血，所以面对这种情况，要向患者家属明确说明，让患者家属在心理层面能够认同。
剖宫产瘢痕妊娠如何治疗
剖宫产瘢痕妊娠如何治疗随着社会的进步，科学的发展，人们的生活质量得到了显著的提高，医学方面也随之发展，很多过去解不开的疑难杂症，在现当代社会中也有了明显的进展，但却也因此带来了挑战。
在现当代，越来越多的女性选择使用剖宫产，虽然对比传统方式有其优点，但也导致不少的问题出现，瘢痕妊娠就是其中的一种。
一、剖宫产瘢痕妊娠病因及症状在正常的情况下，女性怀孕后的受精卵是着床于子宫腔内的，但如果该孕妇上一次采取的是剖宫产，那么受精卵就有可能着床于上一次的剖宫产切口瘢痕处。
该情况时常发生在有过生育且上一次是剖宫产的妇女身上，是一种特殊类型的异位妊娠，且发生率较低，但却是剖宫产手术之后最严重的并发症之一，如果不及时治疗采取对策，孕妇很容易出现子宫破裂或是大量出血的情况，严重时甚至会威胁生命。
目前该病随着剖宫产率的提高，发病率也呈逐步上涨的趋势。
1.剖宫产瘢痕妊娠的病因目前剖宫产瘢痕妊娠并没有明确的病因，但有可能和一些问题相关。
（1）孕妇在剖宫产后，子宫切口有可能因为各种因素或是自身身体的情况，恢复情况不理想，瘢痕位置可能过大，或是局部可能出现有炎症的情况，这也就导致瘢痕有可能存在着些许的裂孔。
而受精卵如果运行过快或是发育缓慢的话，就可能在通过宫腔时未能正常着床，并在瘢痕的裂孔处着床。
（2）女性如果之前进行过有创手术，比如剖宫产或是刮宫等，都有可能对子宫内膜造成损害，进而演变成慢性炎症等，这些因素都会干扰受精卵在宫腔内的正常着床，致使发生剖宫产瘢痕妊娠的几率增加。
（3）此外，若是在宫内放置过节育器的，或是子宫肌瘤切除者，以及有盆腔炎症等症状的患者，也会增大该病的几率。
2.剖宫产瘢痕妊娠的症状（1）阴道出血是诊断的首要症状。
一般来说，剖宫产的患者再次怀孕后，会出现阴道出血症状，但出血量较小。
若是子宫破裂，则会大量出血。
（2）除此之外，部分患者会出现轻微的腹痛，或是下腹坠感，尿频等症状。
还有少数患者由于子宫破裂，会出现剧烈腹痛，同时心率可能加快，有休克等症状。
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病因及发病机制
• 病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫 肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 • 发病机制：
症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI
★
症状和体征
除早期妊娠的一般临床表现外： 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生 大量出血/反复出血 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫 术时大量出血
超声诊断CSP的标准为： 宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤 痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组 织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别 协和资料
明胶海绵颗粒
外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无 抗原性，在1m内完全吸收-安全有效 介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可 在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂 价格低廉 是可以吸收物质，不必担心对人体的长期 作用。
子宫动脉栓塞
并发症：
疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫/病灶切除者,β-hCG恢复快
保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG 血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关 病灶切除或刮宫术者血β-hCG转为正常时间快（15 －55天） 药物保守治疗需时间长（56－188天）
并发症以及对生育功能的影响
• 子宫破裂可发生在妊娠的任何时期
• 对有前次CS史的妇女在行超声波检查时，应高度 重视子宫前壁的情况
病灶突向宫腔者,若停经时间着床浅,可在 B超监视下人流或清宫,否则宜先行MTX、米非司酮 等杀胚或子宫动脉化疗栓塞,待病灶血供减少后,B超监视 下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除, 治愈率高,出血少 病灶突向膀 胱及腹腔者,则应直接开腹或腹腔镜下病 除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除
病灶侵入深度介于二者之间者,若保 守治疗后包块缩小慢或不明显,β-HCG数值下降 不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除, 反之,则继续保守治疗、观察、清宫或宫 腔镜下病灶切除
• 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此 处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植 入，甚至穿透子宫肌层。 • 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止 血，从而发生难以控制的大出血
分型与结局
• 内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长， 此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个 别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效 止血，从而发生难以控制的大出血. • 外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫 肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变， 即便诊断明确，治疗相对棘手。
1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.
危害大
后果严重
及 时 诊 断
恰 当 治 疗
中国误诊学杂志 2011年4月 第11卷 第10期 2451 Chin J Misdiagn,Apr 2011 Vol 11 No.10 ·2451
报道1：分级诊断标准
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。
蔡 薇,杨太珠,罗 红等 · 剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意 义·实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
•
• 入院后查血常规：白细胞计数10.73*10~9/L，红细胞计数3.44*10~12/L， 血红蛋白111g/L，中性粒细胞8.30*10~9/L，血小板计数212*10~9/L。 全血C反应蛋白测定15mg/L。尿常规：红细胞30.40/ul，上皮细胞 14.10/ul，尿潜血2+。凝血六项：凝血酶原活动度173%，纤维蛋白 （原）降解产物20.4mg/L，D-二聚体12.9mg/L，凝血酶原时间8.9s，国 际化标准比0.84，部分凝血活酶时间31s，纤维蛋白原4.45g/L，凝血酶 时间13.4s。血型：A型Rh阳性(+)。阴道分泌物五联检：清洁度Ⅱ。肝 功能:总蛋白60.5g/L，白蛋白33.1g/L，谷氨酰转肽酶11U/L,余正常。肾 功能:尿素氮2.2mmol/L，肌酐36umol/L，尿酸270umol/L。血 糖:3.48mmol/l。
具体措施
• • • • • • • • MTX治疗 天花粉 孕囊穿刺（MTX，氯化钾，高糖） 刮宫术 子宫动脉栓塞 宫腔镜 腹腔镜 经腹手术
氨甲喋呤(MTX)的应用
全身用药：方法有2种方案： 方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射 方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂 量1mg/kg*4次； 局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注 射MTX，剂量为1mg/kg； 局部与全身联合用药
• 早期发现CSP，及时终止妊娠
• 无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞,均能有效 的保留生育功能
文献报道：
1例行药物保守治疗成功，3个月后再次CSP，于孕 38周，死于子宫破裂。 1例孕3个月MTX保守治疗中阴道大量出血，行开 腹妊娠物取出术，疤痕修补，术后4个月再次妊娠， 于孕36周剖宫产分娩1活女婴。
病例特点
• • • • • 1、患者仵冬梅，女，33岁。以“停经4+月，阴道流液9小时”为主诉入院。 2、2003年足月顺产一次，2008年剖宫产一次，2012年7月中孕引产一次。 3、现病史:2012年7月中孕引产后月经未来潮，停经2月彩超示孕2月，无明显早孕反应， 孕早期无异常，未感胎动，9小时前感阴道流液来诊。 4、入院查体：脐耻之间可及宫底，无压痛， 5、辅助检查：彩超（本医院2013.1.9）：宫内孕17周，单活胎，羊水少，胎膜剥离， 胎膜后积血，胎盘前置状态，胎盘附着子宫疤痕可能。 6.初步诊断：孕17周，胎膜早破，胎盘前置状态，疤痕子宫；难免流产；胎盘植入？ 7、完善血常规、尿常规、心电图、凝血功能、肝肾功能等相关检查。2、交待病情， 要求药物流产，予以米非司酮150mg顿腹及应用MTX治疗，讲明可能发生大出血，子宫 破裂，感染，剖宫取胎等风险，表示理解。
人流或清宫术中大出血，之后超声提示： 子宫下段疤痕处异常低回声 周边丰富血流信号 下段肌层连续性中断等 1例人流后3个月阴道不规则出血54天， 超声示前壁疤痕处3.9×2.2cm低回声 肌层很薄，仅0.1cm，血流丰富 胎盘植入，有动静脉瘘形成 协和资料
MRI
清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系
术中情况
• • 腹腔粘连，大网膜、部分肠管粘连于子宫前壁，膀胱底升高，与子宫下段致 密粘连，分离粘连，见子宫下段菲薄，可见充盈血管。 故先行双侧子宫动脉结扎，并结扎子宫表面血管，切开子宫下段，胎盘打洞 娩出一死婴，宫壁注射缩宫素20u,宫腔出血多，胎盘不剥离，迅速将子宫提 出腹腔，暴露视野，止血胶带捆绑子宫下段，减少子宫血供，同时卵圆钳钳 夹胎盘组织，见胎盘组织致密粘连与子宫下段四周，完全覆盖宫内口，，宫 口上方见积血块约200ml，部分胎盘植入，宫体部收缩好，胎盘附着面肌壁薄， 广泛渗血，予生理盐水纱垫压迫止血效果差，向患者及家属交待病情，子宫 瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘剥离面广泛渗血，行子宫次切术。 盆腔充血，手术操作困难，术中累计出血约5500ml,血色素一度下降至44g/L， 输压积红细胞18u,自体血液250ml,血浆800ml,血小板一个治疗量，冷沉淀8u,补 充胶体8000ml,晶体2350ml,尿量2400ml。
球清 囊宫 压术 迫中 可若 以发 暂生 时大 达出 到血 较纱 好条 的填 止塞 血或 效尿 果道
,
总结
加强CSP发生可能性的认识，诊断剖宫产瘢痕妊 娠=终止妊娠 了解高危因素 在妊娠早期进行阴道超声检查可显著改善预后 缝合方法的改善,对降低CSP的发生率具有重要意 义
仵冬梅
仵冬梅
剖宫产瘢痕的镜下病理
• 剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅 少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组 织，平滑肌纤维变性。
• 瘢痕处子宫平滑肌组织不完整，失去连续性肌层 组织中有微小缝隙存在。 • 瘢痕处子宫内膜有缺损。
概述
• 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎 种植于子宫瘢痕处。 • 是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 • 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:1800[1]～1:2216[2]， 占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的否行刮宫手术
应依------ 子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定 如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱－子 宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌
如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下
由有经验的医生实施手术
手术治疗
子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：虽然
• •
入院当天凝血六项
凝血酶原活动度173%， 纤维蛋白（原）降解产物20.4mg/L D-二聚体12.9mg/L 凝血酶原时间8.9s 国际化标准比0.84 部分凝血活酶时间31s 纤维蛋白原4.45g/L 凝血酶时间13.4s。
入院第二天
• 复查B超提示中孕，胎盘附着于下段瘢痕处，植入 可能。完全遮盖宫内口。建议小剖宫产结束分娩。 • 剖宫取胎术手术指征：子宫瘢痕妊娠、胎盘植入、 胎盘前置状态。 • 术中注意事项：术前备血，安列克，垂体后叶素 等药品；注重慎重选择子宫切口；做好大出血抢 救准备拟施麻醉方式：由麻醉医师决定。