电子病历质控内容和方法

电子病历质控内容和方法

住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法

1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量;使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。

2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法

(1)包括病人性别与个人史是否相符(如男病人有月经史记录); 疾病诊断与体检记录是否矛盾(如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录);使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值;诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于0.20 秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。 (2)实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录(主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划)，医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

(3)实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

(4)进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。

(5)进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。

3、时限监控的内容和方法

病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。

时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成;规定时限监控起始和结束时间:以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间(因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理);以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间;以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控;每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师;医院可以增加或修改时限监控的内容。

时限监控的内容、起始和结束时间见下表:

序号监控项目时限监控起始时间监控结束时间 01 入院记录 24h 第一条医嘱下达时间入院记录完成(保存)时间 02 首次病程记录 8h 第一条医嘱下达时间首次病程完成(保存)时间 03 主治医师查房记录 48h 第一条医嘱下达时间主治医生查房记录完成(保

存)时间 04 主任(副主任)医师查房记录 72h 第一条医嘱下达时间主任(副主任)医师查房记

录完成(保存)时间 05 普通日常病程记录 72h 上次病程记录时间本次病程记录完成(保存)

时间 06 慢性病人病人上级医生查房记录5120h 上次上级医生查房记录完成(保本次记录完成(保存)时间

天1次存)时间

07 病重病程记录 48h 病重医嘱下达时间病重医嘱停止时间 08 病重病人上级医生首次查房记录 48h 病重医嘱下达时间病重医嘱停止时间 09 病重病人上级医生三天查房记录 72h 上次病重病人上级医生查房记时间病重医嘱停止时间录签名(完成(保存))

10 病危病程记录 24h 病危医嘱下达时间病危医嘱停止时间 11 病危病人上级医生首次查房记录 24h 病危医嘱下达时间病危医嘱停止时间 12 病危病人上级医生每天查房记录 24h 上次病危病人上级医生查房记病危医嘱停止时间录签名(完成(保存))时间

13 抢救病程记录 6h 抢救医嘱下达时间抢救医嘱停止时间 14 死亡病程记录24h 死亡医嘱下达时间死亡病程记录完成时间 15 死亡病程记录上级医生审签

24h 死亡医嘱下达时间死亡病程记录审核完成时

间

16 死亡病例讨论记录 168h 死亡医嘱下达时间死亡病例讨论记录完成时

间

17 阶段小结 720h 第一条医嘱下达时间或上次阶阶段小结完成时间

段小结或接班记录或转入记录

签名(完成(保存))时间

18 转出记录 0 转科医嘱下达时间转科医嘱下达时间 19 转入记录 24h 转科医嘱下达时间转入记录完成时间 20 术前小结 0 手术医嘱下达时间手术开始时

间 21 术前讨论记录 0 手术医嘱下达时间手术开始时间 22 主刀医生术前查看病人记录 0h 手术医嘱下达时间手术开始时间 23 麻醉师术前查看病人记录 0h 手术医嘱下达时间手术开始时间 24 麻醉记录 ? 手术开始时间手术结束时间 25 麻醉师术后查看病人记录 24h 手术结束时间麻醉师术后查看病人记录完成时间 26 手术记录 24h 手术结束时间手术记录完成时间 27 术后首次记录 24h 手术结束时间手术后首次记录完成时间 28 术后第1日记录 24h 手后第一日零时开始术后第1日记录完成时间 29 术后第2日记录 24h 手后第二日零时开始术后第2日记录完成时间 30 术后第3日记录 24h 手后第三日零时开始术后第3日记录完成时间 31 术后三天内主治医生或高级医生96h 手术结束时间术后三天内主治医生或高

查房记录级医生查房记录完成时间 32 特殊检查、治疗病程记录 48h 特殊检查、治疗医嘱下达时间特殊检查、治疗病程记录完

成时间 33 手术护理记录 24h 手术结束时间手术护理记录完成时间 34 血常规检查结果 48h 第一条医嘱下达时间血常规检查结果完成时间 35 尿常规检查结果 48h 第一条医嘱下达时间尿常规检查结果完成时间 36 出院记录 24h 出院医嘱下达时间出院记录 37 出院记录上级医生审签 48h 出院医嘱下达时间出院记录上级医生审签完

成时间 38 病案首页 24h,出院医嘱下达时间病案首页完成时间

36h

4、病历医疗质量监控的内容和方法

对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法进行实时监控记录、动态提示;病历医疗质量监控内容可根据医院需要和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加和完善，使监控功能越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高;所有的医疗质量监控有记录、有提示，并作为电子病历