围麻醉期哮喘、支气管痉挛

围麻醉期哮喘、支气管痉挛

发表时间：2011-07-18T11:45:13.733Z 来源：《医药前沿》2011年第9期供稿作者：王磊

[导读] 术中支气管痉挛的发生率受麻醉前手术病人身体状况的影响。

王磊（河南省商丘市中心医院麻醉科河南商丘 476000）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）9-0060-01

【关键词】围麻醉期哮喘支气管痉挛

哮喘是临床上常见的疾病，麻醉手术中多种因素均可诱发哮喘发作，导致支气管痉挛，直接威胁手术病人的生命安全。虽然近十年来麻醉技术水平有了很大的提高，但术中支气管痉挛的发生率并未有明显的降低。因此预防和处理围术期支气管痉挛的发生对于麻醉医师来说仍然具有重要意义。

1 麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的诱因

主要有以下四点：①气管插管不当。②麻醉深度不够。③药物选择不当。④分泌物等对气道的刺激。其他包括硬膜外阻滞平面过广、输血、体外循环开放主动脉后、手术刺激等均可诱发气道痉挛。

2 麻醉期间支气管痉挛、哮喘急性发作的临床表现

听诊肺部出现哮鸣音，或呼吸音消失；气道阻力和峰压升高；自身PEEP；持续下降的血氧饱和度；PaO2下降而ETCO2升高。痉挛缓解指征：哮鸣音、湿罗音消失，气道压力<2.0kPa,SpO2>96%,呼吸平稳，心率、血压在正常范围内。

3 麻醉前危险因素评估

术中支气管痉挛的发生率受麻醉前手术病人身体状况的影响。ASA分级高，有器质性心脏病，呼吸道感染，阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史病人支气管痉挛的发生率增加。有哮喘病史患者术中支气管痉挛的发生率在10%左右。

一项研究结果提示术中支气管痉挛的发生率主要与气管插管有主要关系，与哮喘的严重程度和术前是否使用支气管扩张药及麻醉药物的选择无关。

抽烟患者麻醉诱导时出现喘鸣的发生率为8%，出现支气管痉挛的相对危险度是不抽烟人群的5.6倍。

呼吸道感染可使迷走反射性支气管收缩增加,近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素。

使用支气管扩张剂后FEV1必需超出正常15%才能认为支气管有显著扩张或气道梗阻可逆；对于控制良好的哮喘患儿其术后呼吸功能的抑制程度并不比非哮喘患儿高多少[2]。

4 麻醉方法选择

能在局麻或椎管内完成的手术尽量选用局麻或椎管内麻醉。有资料提示对于目前无症状的哮喘患者，椎管内麻醉并不能降低术中呼吸系统的并发症，但对于有症状的哮喘患者椎管内麻醉是有益的[1]。有文献报道在硬膜外腔注入2%利多卡因可以有效地缓解支气管痉挛。

为维持气道通畅应尽量减少气管插管，但对于哮喘发作频繁或较难以控制的病人，头颈部、胸部及上腹部手术仍以气管插管全麻最为安全。

5 麻醉药物选择

5.1吸入麻醉药吸入麻醉药均有舒张气管平滑肌的作用,被推荐用于哮喘患者的全身麻醉中，吸入麻醉药在离体条件下舒张气管平滑肌的强度为：地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚。但活体情况会有所不同。

5.2异丙酚异丙酚有气道保护作用，可抑制麻醉诱导和插管引起的支气管收缩，其作用机制和间接抑制迷走神经张力有关，在大于临床血药浓度时有直接舒张作用。

5.3氯胺酮氯胺酮在哮喘持续状态及支气管痉挛治疗中所起的重要作用已得到国内外的一致认可。氯胺酮静脉给药仍主要靠兴奋交感神经和抑制迷走神经间接起到松弛气管平滑肌的作用，能否通过雾化吸入充分发挥其直接舒张气管平滑肌的作用，正在进一步研究之中。

5.4其他药物很多围术期用药如安定、咪唑安定、异丙嗪、哌替啶、硝普钠、硝酸甘油在离体情况下均有舒张气道平滑肌的作用，可用于哮喘患者，但在活体很难达到舒张气道平滑肌的血药浓度，其缓解支气管痉挛的临床价值也有待于进一步研究。

6 麻醉中支气管痉挛的预防

哮喘病人的麻醉处理应将预防放在首位。术前加强肺功能锻炼，以使 FEV1提高15%；原治疗哮喘用药不必在术前停用；精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药；由于糖皮质激素发挥气道局部效应需一段时间，所以预防性给药尤为重要，采用舒张气道的药物缓解气道阻塞程度；应用抗胆碱药减少气道分泌物和拮抗迷走神经张力；有过敏性体质者使用抗组胺药。采用区域麻醉时平面不宜超过胸6。防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。

7 围麻醉期支气管痉挛的处理

首先是正确快速的诊断，去除诱因，其次是加压给氧，以避免缺氧，对于区域麻醉，肌松药有助于鉴别通气困难是支气管痉挛引起还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻醉可以缓解大部分支气管痉挛，对于不能缓解的可以静脉给予或吸入拟交感类药物和抗胆碱药，在使用β受体激动药时应常规预备抗心律失常药；严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉药；正确快速推注糖皮质激素；伴低血压者给予麻黄碱，紧急时肾上腺素0.1mg静脉注射；酌情慎用氨茶碱；调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时手控通气；利多卡因和沙丁胺醇(1.5mg)复合吸入可以提供更好的气道保护作用，效果优于单用利多卡因或沙丁胺醇雾化吸入。

参考文献

[1]Bremerich DH. Anesthesia in bronchial asthma. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2000，35(9):545-558.

[2]May HA, Smyth RL, Romer HC,et al. Effect of anaesthesia on lung function in children with asthma. Br J Anaesth,1996,77(2): 2-200.