机械通气临床案例
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目标: PaO2>65 FiO2<0.5 用Vt 600 f 14 怎样用PEEP 笨办法描P-V曲线
C=Vt/平台压 Vt 从0开始, 每次增加100ml 吸气末屏气2秒
顺应性测定
Vt P Vt P
0
100 200 300 400
0
4 7 9 12
600
700 800 900 1000
致命问题
休克 重症 I型呼衰 重症 代酸 呼碱 原因 重症感染
治疗
抗休克 液体 正性肌力药 监测 导尿 抗呼衰 气管插管 CMV 抗生素 胃管减压 急诊手术 修补造瘘引流
手术1.5小时，术中输NS 2000, UO 50ml/2hr
术后
BP 100/80 HR 133 UO 20/hr 肢温27℃ 中心体温38.7 ℃ 紫绀
重症不适合
PaCO2 意识 分泌物
有限
呼气阻力、 COPD原本呼气困难
吸气辅助与呼气困难的综合效果决定 CO2排出和综合作功，可能更重
医生要会调 装置要先进
不敢镇静，人机界面不易处理
案例三：腹膜炎
62 男 wt 65kg 胃穿孔
ER: 中心T 40.8, 肢体冷、紫绀, BP 80/50， HR 140 室早，UO 10/hr, f 40, 鼻导管氧5 LPM时 PaO2 38, PaCO2 30, pH 7.40, BE -8
讨论
为什么开始用CMV？
快速强制改善气体交换 PaCO2>70不无创 了解肺反应
为什么又改PCV？
PIP不能太高 55
治疗目标
pH 7.2-7.3
尽量不用NaHCO3
为什么镇静肌松？
休息 有了CMV 免打架 了解真实肺反应
PaO2 60 PIP <35 安静 循环
对COPD急发呼衰的一般做法
用呼吸机主要为短期休息
3-5天 上机指征松些,脱机积极些
先控制(CMV/PCV)、中间PSV过度 转回自主和脱机坚决
PS <10、PEEP 5 血气和临床满意，一次脱机拔管
无创MV？
有效
保留自主频率 吸气辅助、吸气省功 施加PEEP 避免气管插管
机械通气临床案例
案例一
急性胆囊炎，局限性腹膜炎
56，女，wt 65kg COPD多年
FEV1 0.9L, VC 2.2L, PaO2 63, PaCO2 45 年年冬季住院
手术
安氟醚吸入全麻 胆囊切除，1hr
麻醉医师说术中输NS 1000 手术医师说过程顺利
问题分析
II型呼衰，程度重（O2、CO2、脏器表现）
脑功能 CO2麻醉、高ICP 右心衰 呼酸 急性+慢性 循环 尿少
诊断：COPD + 急性肺感染 危及生命：低O2、高CO2、高ICP、循环衰竭
治疗过程
气管插管，镇静肌松 CMV，FiO2 0.4 PEEP 5, f 15, I:R=1:2, Vt 由400开始, 监测etCO2， 每15`加50, 渐升至700，pH 7.30 PaCO2 62 PaO2 55 气道峰压55, BP 80/50 改PCV 45, f 15, PEEP 5, I:R=1:1, Vt 650 BP 120/80, 末梢灌注差, UO 35/hr 加NS 1000, FFP 400/4hr BP 135/80, UO 80 PCV 3天临床稍好转, 改PSV18+SIMV4+PEEP 5 视反应,PS每次减2,到8, 脱机拔管
分析
部分支持
设定支持目标：PaO2，SpO2，PaCO2 低水平 部分支持 摸到病人需要的支持量Vt 开始大、逐渐小 小量PEEP
PSV 8，PEEP 5 拔管可积极 小心，别惹它 危险因素
案例二：COPD急性恶化
72 男，因发热、“上不来气”到急诊
呼吸困难、激动、不规则 烦躁、紫绀 颜面、双下肢轻度浮肿 T 37.8, BP 130/80, HR 125房颤，尿少 PaO2 35，PaCO2 92，pH 7.11, f 40 CXR 左肺感染、心界大 老慢支病史 三月前曾因此入院，“差点”上呼吸机
17
19 25 33 42
下拐点约在8cmH2O
源自文库
500
15
呼吸机条件的确定和结果
PEEP 10 cmH2O
定容, Vt 600, f 14, I:R=1:2, 平台10% FiO2 0.5 表现
呼吸机: 峰压34 平台压28
血气: PaO2 78, PaCO2 32mmHg
术后呼吸管理
与没有呼吸道疾病史患者差别
帮到什么程度 控制呼吸？部分支持？
PEEP怎么用
多长时间
实施
开始 PSV 17，FiO2 0.35, PEEP 5 f 25， Vt 600 监测SpO2、f、Vt、呼吸形式、血气 逐步降低PSV压力，每次2-3cmH2O 6小时后，PSV 8，f 20，Vt 550，血气与CRX满意，停机、 拔管
ICU
循环：
NS 1500/0.5hr后BP 110/80, UO 20, CVP 15 DOPA 5ug/min/kg 无改善 加NG 1-2ug/min/kg 1 hr后 CVP 12, UO 90/hr, 皮温33.4
抗生素 PG, 丁胺卡那, 灭滴灵 CMV
CMV
此后随腹膜炎好转,ARDS缓解,7天后脱机
案例四：急性肺炎
27 女 既往SLE史 因肺炎球菌性右下肺炎住内科，3天来进行性恶化
T 40 f 45 O2 8LPM时PaO2 30, PaCO2 28
CXR 双肺雪花样 循环稳定 UO 50/hr
问题
I型呼衰，重症，仍在加重 诊断：肺炎+ARDS，免疫低下 判断：继续此趋势将死亡 转ICU
呼吸治疗经过
气管插管CMV Vt 8ml/kg（430）f 12 PEEP 20, I:R=1:2, FiO2 1.0 峰压50 平台压44 气道平均压28 C 17ml/cmH2O PaO2 49 PaCO2 38 顺应性曲线做不出上下拐点 改PCV 35 I:R由1:1到2:1 PEEP 12(有效PEEP 24), Vt、FiO2 原水平，平台压30 有效C 18， PaO2 76，PaCO2 40 2hr后再减PCV到30 Vt 400 I:R=4:1, PEEP 4 (有效22),平台压26 30‘后PaO2 209, PaCO2 42 FiO2降到0.6, 0.4
C=Vt/平台压 Vt 从0开始, 每次增加100ml 吸气末屏气2秒
顺应性测定
Vt P Vt P
0
100 200 300 400
0
4 7 9 12
600
700 800 900 1000
致命问题
休克 重症 I型呼衰 重症 代酸 呼碱 原因 重症感染
治疗
抗休克 液体 正性肌力药 监测 导尿 抗呼衰 气管插管 CMV 抗生素 胃管减压 急诊手术 修补造瘘引流
手术1.5小时，术中输NS 2000, UO 50ml/2hr
术后
BP 100/80 HR 133 UO 20/hr 肢温27℃ 中心体温38.7 ℃ 紫绀
重症不适合
PaCO2 意识 分泌物
有限
呼气阻力、 COPD原本呼气困难
吸气辅助与呼气困难的综合效果决定 CO2排出和综合作功，可能更重
医生要会调 装置要先进
不敢镇静，人机界面不易处理
案例三：腹膜炎
62 男 wt 65kg 胃穿孔
ER: 中心T 40.8, 肢体冷、紫绀, BP 80/50， HR 140 室早，UO 10/hr, f 40, 鼻导管氧5 LPM时 PaO2 38, PaCO2 30, pH 7.40, BE -8
讨论
为什么开始用CMV？
快速强制改善气体交换 PaCO2>70不无创 了解肺反应
为什么又改PCV？
PIP不能太高 55
治疗目标
pH 7.2-7.3
尽量不用NaHCO3
为什么镇静肌松？
休息 有了CMV 免打架 了解真实肺反应
PaO2 60 PIP <35 安静 循环
对COPD急发呼衰的一般做法
用呼吸机主要为短期休息
3-5天 上机指征松些,脱机积极些
先控制(CMV/PCV)、中间PSV过度 转回自主和脱机坚决
PS <10、PEEP 5 血气和临床满意，一次脱机拔管
无创MV？
有效
保留自主频率 吸气辅助、吸气省功 施加PEEP 避免气管插管
机械通气临床案例
案例一
急性胆囊炎，局限性腹膜炎
56，女，wt 65kg COPD多年
FEV1 0.9L, VC 2.2L, PaO2 63, PaCO2 45 年年冬季住院
手术
安氟醚吸入全麻 胆囊切除，1hr
麻醉医师说术中输NS 1000 手术医师说过程顺利
问题分析
II型呼衰，程度重（O2、CO2、脏器表现）
脑功能 CO2麻醉、高ICP 右心衰 呼酸 急性+慢性 循环 尿少
诊断：COPD + 急性肺感染 危及生命：低O2、高CO2、高ICP、循环衰竭
治疗过程
气管插管，镇静肌松 CMV，FiO2 0.4 PEEP 5, f 15, I:R=1:2, Vt 由400开始, 监测etCO2， 每15`加50, 渐升至700，pH 7.30 PaCO2 62 PaO2 55 气道峰压55, BP 80/50 改PCV 45, f 15, PEEP 5, I:R=1:1, Vt 650 BP 120/80, 末梢灌注差, UO 35/hr 加NS 1000, FFP 400/4hr BP 135/80, UO 80 PCV 3天临床稍好转, 改PSV18+SIMV4+PEEP 5 视反应,PS每次减2,到8, 脱机拔管
分析
部分支持
设定支持目标：PaO2，SpO2，PaCO2 低水平 部分支持 摸到病人需要的支持量Vt 开始大、逐渐小 小量PEEP
PSV 8，PEEP 5 拔管可积极 小心，别惹它 危险因素
案例二：COPD急性恶化
72 男，因发热、“上不来气”到急诊
呼吸困难、激动、不规则 烦躁、紫绀 颜面、双下肢轻度浮肿 T 37.8, BP 130/80, HR 125房颤，尿少 PaO2 35，PaCO2 92，pH 7.11, f 40 CXR 左肺感染、心界大 老慢支病史 三月前曾因此入院，“差点”上呼吸机
17
19 25 33 42
下拐点约在8cmH2O
源自文库
500
15
呼吸机条件的确定和结果
PEEP 10 cmH2O
定容, Vt 600, f 14, I:R=1:2, 平台10% FiO2 0.5 表现
呼吸机: 峰压34 平台压28
血气: PaO2 78, PaCO2 32mmHg
术后呼吸管理
与没有呼吸道疾病史患者差别
帮到什么程度 控制呼吸？部分支持？
PEEP怎么用
多长时间
实施
开始 PSV 17，FiO2 0.35, PEEP 5 f 25， Vt 600 监测SpO2、f、Vt、呼吸形式、血气 逐步降低PSV压力，每次2-3cmH2O 6小时后，PSV 8，f 20，Vt 550，血气与CRX满意，停机、 拔管
ICU
循环：
NS 1500/0.5hr后BP 110/80, UO 20, CVP 15 DOPA 5ug/min/kg 无改善 加NG 1-2ug/min/kg 1 hr后 CVP 12, UO 90/hr, 皮温33.4
抗生素 PG, 丁胺卡那, 灭滴灵 CMV
CMV
此后随腹膜炎好转,ARDS缓解,7天后脱机
案例四：急性肺炎
27 女 既往SLE史 因肺炎球菌性右下肺炎住内科，3天来进行性恶化
T 40 f 45 O2 8LPM时PaO2 30, PaCO2 28
CXR 双肺雪花样 循环稳定 UO 50/hr
问题
I型呼衰，重症，仍在加重 诊断：肺炎+ARDS，免疫低下 判断：继续此趋势将死亡 转ICU
呼吸治疗经过
气管插管CMV Vt 8ml/kg（430）f 12 PEEP 20, I:R=1:2, FiO2 1.0 峰压50 平台压44 气道平均压28 C 17ml/cmH2O PaO2 49 PaCO2 38 顺应性曲线做不出上下拐点 改PCV 35 I:R由1:1到2:1 PEEP 12(有效PEEP 24), Vt、FiO2 原水平，平台压30 有效C 18， PaO2 76，PaCO2 40 2hr后再减PCV到30 Vt 400 I:R=4:1, PEEP 4 (有效22),平台压26 30‘后PaO2 209, PaCO2 42 FiO2降到0.6, 0.4