甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治

4.右侧喉返神经还可在颈动脉鞘内侧缘寻找
紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开脏层 筋膜，可以找到颈动脉鞘后方的喉 返神经以及其上方的甲状腺下动脉 主干。
5.以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志
当喉返神经解剖区域发现肿大淋巴结时， 往往可以将异常的淋巴结作为寻找喉返 神经的标志，在甲状腺恶性肿瘤的病例 中喉返神经旁淋巴结转移的阳性率极高， 此时喉返神经往往位于病变淋巴结的深 面。
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（4）
左侧(３)型占56%。左喉返神经勾绕 主动脉弓上行于气管、食管间沟上 行，喉返神经与甲状腺下动脉的分 支关系密切，而与甲状腺下动脉主 干相距尚有一定距离。
二. 甲状腺手术时喉返神经损伤的常见原因
病理分型
手术术式和次数
手术医师年资高低
是否显露喉返神经
甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神 经损伤价值的Meta分析
广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科张海添 等收集了国内多个数据库符合入选标准的19个对 照临床研究，对9269例患者中的喉返神经损伤资 料进行Meta分析，旨在定量评价国内甲状腺手术 中显露喉返神经对预防喉返神经损伤的价值。结 果显示，19个对照临床研究中，显露喉返神经病 例的喉返神经损伤率低(比数比OR 0.29，95%的 可信区间95%CI 0.16～0.54，P<0.001)。结论认为
右侧非返性 喉返神经
CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）
喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 喉返神经与甲状腺下动脉的关系有以下5种 类型：
喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方 甲状腺下动脉穿行于喉返神经的分支之间 喉返神经的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹持
Large goiters are prevalent in areas of iodine deficiency. (A). A woman from Switzerland operated upon by Dr. Theodor Kocher (From Kocher T: Zur pathologie und therapie deKropfes (parts I and 2). Dtsch Z Chir 4, 1874 )
喉返神经的行径
2. 喉返神经的分支（1）
喉支（支配喉）
在入喉之前，于环甲关节附近分 前支 支配环杓侧肌、杓间肌 后支 支配环杓后肌、甲杓肌
喉外支（分布于气管、食管、甲状
腺被膜等组织 ）
2. 喉返神经的分支（2）
入喉以后，喉返神经分为 内收支
（支配除环甲肌以外的所有喉肌）
外展支
Galen袢 （后外侧感觉支） 与喉上神经 内侧支相吻合 （分布于声门裂以下的喉 黏膜）
喉返神经损伤发生率 （1）
Procaccioante等（2000）报道为1%～6%
Doikov等（2001）记载的为1.5%～14%
Dackiw等（2002）报道为2%～13% 中南大学附属湘雅医院1990年至2001年，
共施行各类甲状腺手术1805例，共发生喉 返神经损伤22例，占1.2%。
1. 喉返神经的行程（3）
左喉返神经在主动脉弓水平自迷走神经
分出，绕主动脉弓后沿气管食管沟垂直 上行，左侧喉返神经位置较深、较接近 中线，多行于甲状腺下动脉的后方。 右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走 神经分出，勾绕右锁骨下动脉，斜行至 颈部，然后沿气管食管沟上行。右侧者 位置常偏外，较浅，多行于甲状腺下动 脉的前方。
1. 病理分型
甲状腺疾病的病理分类与手术中喉 返神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸 润侵犯，造成了手术难度增大；同 时，手术范围增大，也增加了喉返 神经损伤机会。
2. 手术术式和次数
术式的选择直接影响了喉返神经损伤的
发生，甲状腺切除越多越易发生喉返神 经损伤。甲状腺恶性肿瘤手术中喉返神 经损伤率较高也与其选择全切除有关。
4.喉返神经与甲状腺下动脉的关系（2）
1、甲状旁腺 2、甲状腺下动脉 分支 3、喉返神经
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（3） 右侧(１)型占50%。右侧勾绕右锁骨 下动脉近端，于颈动脉鞘后方较低 水平斜行向上，而甲状腺下动脉自 锁骨下动脉第一段的甲状颈干发出 在颈动脉鞘后方较高水平斜行向上， 至环状软骨水平急转向内在甲状腺 侧方中下1/3处分两支入甲状腺。
2. 喉返神经的分支 （3）
作者源自文库一支型 两支型 三支型或三 支以上型 0.6%
Hisham
65.8%
33.4%
吕新生
72.7%
21.3%
6.0%
2. 喉返神经在喉外分支的高度
越靠头侧分支的机会越多
60 %分布在甲状腺下极平面以上
与之距
离10.1±7.2mm 8%在甲状腺下极平面 2 %在其平面以下 与之距离8.6±5.5mm
1. 喉返神经的行程 （1）
从上纵隔向上、向内沿颈动脉的内侧斜 行 第3、4气管软骨环水平，甲状腺 下动脉近旁 继续向上进入气管食管 沟 与气管食管纵轴平行上行至环甲 区 从咽下缩肌的下缘穿过该肌入喉。
1. 喉返神经的行程（2）
胸部发出返回颈部，左侧绕主A弓向上 返，右侧绕锁骨下A向上返 颈部 （食管、气管间沟内） 喉下神经 ①感觉支：声门裂以下喉腔粘膜 ②肌支：支配除环甲肌以外的所有喉肌
在甲状腺下动脉下方寻找 在喉返神经入喉处寻找 在甲状腺侧后方寻找 右侧喉返神经可在颈动脉鞘内侧缘寻找 以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志
1. 在甲状腺下动脉下方寻找
甲状腺下动脉与下静脉并不伴行，甲状腺下动 脉在甲状腺侧韧带中下1/3朝外下为径路，该处 下方组织疏松，喉返神经走行其中，甲状腺下 静脉离开甲状腺下极后在气管前方纵行经胸廓 上口汇入头臂静脉，与气管前壁有较宽间隙， 与气管侧方的喉返神经有更远的距离，其间充 满疏松组织，将甲状腺向内上方牵引，在甲状 腺下动脉下方与甲状腺下静脉间的无血管区域 层层打开，就可以找到喉返神经。
显露喉返神经在甲状腺切除术中可显 著降低喉返神经的损伤率。
4. 是否显露喉返神经（2）
显露或是不显露喉返神经各有利弊，最重要的
是在手术中如何正确掌握显露喉返神经的适应 证，既不盲目地对所有病人实行常规显露，又 能够有效地降低喉返神经损伤率。 切忌在手术者缺乏应有的有关喉返神经应用解 剖知识或辨别喉返神经的能力时而盲目去显露 神经，同时也不要因刻意追求全程暴露神经而 过多剥离从而引起营养神经的小血管的损伤， 反而导致了喉返神经的损伤。
2. 在喉返神经入喉处寻找
喉返神经在 甲状软骨下角下方1.0cm
处 入喉，它在此处位置 最恒定 ，处理
好中静脉与上极血管后，扪清甲状软骨 下角，将甲状腺上极向内下方牵引，紧 贴上极背侧稍作分离，即可找到喉返神 经及其入喉点。
于甲状软骨下角下方1cm，即喉返神经入 喉处寻找
甲状软骨下角作为寻找喉返神经的标志
自1938年Iahey提出甲状腺手术时应常规解剖和 显露喉返神经以来，一直存在争议。
反对显露者认为显露喉返神经的过程其本身 就容易损伤喉返神经，过多的显露可能使局部 术后粘连、疤痕形成而压迫神经，因而主张不 必常规显露喉返神经。
赞同显露者认为这是减少神经损伤的必要措 施，在手术过程中很少会导致永久性神经损伤， 即使有损伤也是暂时麻痹而最终能复原。
喉返神经损伤发生率（2）
不同的手术其喉返神经损伤 的发生率不同 喉返神经损伤的发生率随甲 状腺手术难度增加而上升

一. 喉返神经临床解剖
喉返神经的行程
喉返神经的分支及变异
喉返神经的分支
非折返性喉返神经
喉返神经与甲状腺下动脉的关系
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
非折返性喉返部神经
可见于以下两种情况：
由迷走神经颈段发出后直接进入环甲膜
返性和非返性喉返神经并存
罕见
A) Normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve. Note that on the right side the recurrent laryngeal nerve hooks around behind the subclavian artery, while on the left side this nerve passes around behind the aortic arch before ascending in the neck. B) When there is a vascular anomaly of the right subclavian artery, the recurrent laryngeal nerve no longer "recurs" around this artery but proceeds from the vagus nerve in a more transverse direction to the larynx. In such a situation, the nerve is much more likely to be damaged during operation unless care is taken to visualize its course in the neck.
3. 喉返神经的变异
非折返性喉返部神经（non-reccurrent laryngeal nerve）
不常见，但却非常重要的变异，发生率为
0.39%~0.79% 右侧多见，常伴有右侧食管后锁骨下动脉。 通常为无名动脉分支的右锁骨下动脉从左 锁骨下动脉远端发出，使得胚胎发育时右 喉返神经没有血管可以绕行。
甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治
前 言
喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发
症，喉返神经损伤后患者通常会后遗声 带麻痹，将不同程度影响患者的生活质 量，严重者会造成患者的病废。 尽管现代基础医学和临床医学的迅速进 展，相关知识和经验的丰富积累，以及 各国学者的不懈努力，术中采用各种预 防措施，但甲状腺手术损伤喉返神经仍 时有发生。
A
B
(B). One hundred years later, large goiters still occur in many parts of the world, as demonstrated in this woman from a mountainous region of Viet Nam, 1970.
双侧喉返神经都经过环 甲关节后方。术中掀起 甲状腺侧叶后切开后鞘 即可见气管食管沟内的 喉返神经，多与甲状腺 下动脉分支交叉，左侧 多在血管后，右侧多在 血管前。
3. 在甲状腺侧后方寻找
喉返神经在甲状腺假包膜背侧，处 理好中静脉、上下极血管后紧贴甲 状腺背侧由外向内分离，在开阔的 术野中可发现喉返神经已自然地在 分离平面以外。
The normal anatomy of the neck in the region of the thyroid gland. (With permission from Halsted WS: The operative story of goiter. Johns Hopkins Hosp Rep 19:71, 1920).
三. 如何寻找喉返神经？（1）
对于外科医师来说，显露喉返神经是一件较
高难度、富有挑战性与刺激性的事。
显露喉返神经操作总的原则：
所有的动作都要精致细微，沿正常的解剖间隙 以及正确的解剖入路，将甲状腺侧带分数层薄 纤维膜直视下清晰无误地层层打开，切不可大 片组织分离剪切。
三. 如何寻找喉返神经？（2）
再次手术高达15%～33.9%。手术后造成
组织粘连、变异，再次手术容易出现喉 返神经损伤。
3. 手术医师年资高低
喉返神经损伤发生率与手术医师的训练 和经验亦密相关，初始作甲状腺手术的 医师其喉返神经损伤较低，取得一定经 验后其发生率反而有所增高，然后随着 经验的积累会逐渐有所下降。
4. 是否显露喉返神经（1）