“解剖麻雀式”事故分析的基本方法(正式)

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“解剖麻雀式”事故分析的基本方法(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.
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文件编号：KG-AO-3321-91 “解剖麻雀式”事故分析的基本方
法(正式)
使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。

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一、“解剖麻雀式”事故分析的基本概念
所谓“解剖麻雀式”事故分析，就是围绕事故的直接和间接原因，立足安全工作系统，以联系的、整体的、细节的思维和手段，通过对引发事故的人、机、环、管等方面由表及里、由浅入深系统性分析问题及问题根源，并举一反三制定从本质上防范事故、提升管理的措施方法。

强调事故分析不能就事论事，不能浅尝辄止，要透过表象，对零散的和表层原因不断“刨根问底”，抽丝剥茧，打破砂锅问到底，以更宽的视野、更高的高度，层层深入分析，找出问题的根本，从源头上解决问题，以达到从事故中吸取教训，从事故中提升管理的目的。

二、“解剖麻雀式”事故分析的基本方法
“解剖麻雀式”事故分析可以比照系统追问的思路和模式，围绕人、物（机）、环境、管理四个基本要素组织分析。

（一）人的系统分析
即对事故有关责任人的系统分析，分两种类型。

第一种类型是对不同身份的人进行不同要求的系统分析。

一是对负有直接或间接责任的操作员工按章操作、规范作业等执行情况的系统分析；二是对负有管理责任的管技人员制定落实规程、隐患排查、事故处理、现场指挥等进行安全管理责任的系统分析；三是对有关决策者的安全思路、组织运作、管理体系等进行安全决策责任的系统分析。

第二种类型是对事故责任者主要是负直接责任的员工思想因素和行为因素的系统分析。

包括安全心态、安全观念、价值取向、安全知识、安全技能、安全行为等因素的系统分析。

对人的系统分析要立足于提升人的安全可靠性，塑造本质型安全人要求。

（二）物（机）的系统分析
即对劳动工具、设备、安全设施安全可靠性的系统分析。

分析设备（材料）的投入是否及时；设备性能是否掌握；设备设施的保护、安全设施是否齐全、可靠；材料规格、数量是否合格；设备、材料的使用方式是否正确等等。

对物的系统分析要立足于物的完好、可靠、安全，消除生产工作过程中物的不安全状态，以物的安全可靠性提升本质安全型水平。

（三）环境的系统分析
主要是对工程质量、作业环境及文明生产是否达标、空间状态是否安全等进行系统分析。

通过对作业环境、工程质量的系统分析追问，为员工创造安全的作业环境。

（四）管理的系统分析
对安全管理制度的科学性、规范性、全面性和严密性及制度执行落实程度的分析。

也是在对基本要素进行系统追问的基础上，立足于本质安全，解决更深层次系统管理缺陷的分析。

就是要透过表象，对零散的和表层问题不断“刨根问底”，分析管理缺陷、管理
漏洞及管理责任，找到问题存在的接近本质的深层次主要因素，进而研究相应的解决问题的措施办法，从源头和本质上消除不安全隐患。

三、“解剖麻雀式”事故分析的模拟案例
以唐山矿“12.11”死亡事故为例。

经分析，事故暴露出五个方面的问题：1.工程安排工作量偏大。

2.
现场施工急于求成，有追任务倾向。

3.千倍拉悬挂点、人员站位不当。

4.作业环境不好，准备工作不足。

5.投入不足、设备老化。

（一）人的系统分析。

1.对不同身份的人进行不同要求的系统分析。

（1）对操作员工的系统分析。

A. 千倍拉悬挂点不当,人员站在危险区内,违章作业。

是习惯性违章还是偶尔违章？
B.这些人员过去有没有违章记录？
C. 现场施工的4名员工都是业务骨干，仍不知危险，基本的危害辨识能力不足，不知危险，不懂操
作，什么原因？
（2）对管技人员的系统分析。

A.现场管理人员对违章行为有没有提示提醒？
B.区科带班领导搬迁是否意识到该工程的危险性？应付什么管理责任？
C.这些人员是不是安全重点人，怎么帮教的？
D.员工为什么如此不知危险，不懂操作，什么原因，谁的责任？
E.区科和矿上安全教育培训有哪些不足，需要做哪些改进？
F.施工措施是否具有可操作性？是否符合现场实际？
G.类似特殊工程该由谁向矿上申报备案，为什么没有申报？
H.矿级安监人员、业务部室负什么监管责任？
（3）对有关决策者的系统分析。

A.工程安排工作量偏大，谁安排的？
B. 作业环境不好，准备工作不足，区领导了解情
况吗？该哪个领导负责？
C. 现场施工有追任务倾向，矿对区科任务安排是否在合理区间？
D. 投入不足、设备老化，职能部门或主管领导是否了解情况？有没有解决方案？
2.对员工思想因素和行为因素的系统分析。

A. 现场施工急于求成，大件吊运、横跨溜子机头、调向、就位等工序同步进行，施工难度很大，工人为什么不知危险？什么动机？
B．班长为什么不在现场，什么原因，什么动机？
C．区带班人员思想上、行为上有什么问题？
（二）物（机）的系统分析
1.劳动工具、设备、安全设施安全可靠性分析。

A．现场所用千倍拉与大件的重量是否匹配？谁负责查验把关？
B．距离60多米远的绞车和千倍拉配合作业可靠性如何？谁管理？
2.设备（材料）的投入是否及时？投入不足、设
备老化，谁负责向矿上反映？有没有答复？
3.员工对设备的性能是否掌握，千倍拉使用方式是否正确？
（三）环境的系统分析
1.施工前有没有对施工环境进行现场勘察，应该谁组织，为什么没组织。

2. 区里有没有区域负责制，谁负责检查落实？
3.现场环境没有及时治理是工力问题还是日常管理问题，有没有治理计划？为什么落实不了？
（四）管理的系统分析
1. 类似工程有没有必要制定统一规范的的施工工序、标准、流程，用什么设备，具备什么环境、条件，用多少工时，人员站位规定等。

2.事故单位综一队是不是安全重点单位，日常管理状况如何评价，本区对有哪些特性或共性问题？
3.各业务部室对综一队存在的问题是否了解？有没有解决方案？
4.矿对区队带班领导、班组长有没有管理规定，
落实的如何？
5. 类似追任务轻安全的现象其他单位是否存在，如何解决?
6. 举一反三。

类似这样的设备问题、其他设备、工艺隐患、职工行为、环境隐患等都要组织排查。

管理层，是否履行了“一岗双责”“谁主管、谁负责”，班组、区科、矿职能部门安全管控体系是否完善，体系中存在什么问题，要进行系统的排查分析，认真梳理，认真研究，全方位研究工艺设备、管理、人员等各方面存在的问题，拿出系统的、切实可行的措施。

总的讲，就是要善于从事故中吸取教训，从事故中提升管理，管理上每发生一次事故就要上升一个层次。

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