妇科恶性肿瘤化疗中的一般问题

妇科恶性肿瘤化疗中的一般问题

化学治疗，简称化疗，是妇科恶性肿瘤主要的治疗手段之一，根据不同的部位，妇科恶性肿瘤可分为卵巢癌、输卵管癌、子宫内膜癌、宫颈癌和外阴阴道癌。不同的妇科恶性肿瘤的化疗有不同的特点，但是总体说来，这些化疗又有一些共同的特点。本节重点讨论妇科恶性肿瘤化疗一般问题。

一、化疗在妇科肿瘤治疗中的地位

由于不同肿瘤的治疗原则存在差异，化疗在不同肿瘤的治疗中的地位也各不相同。卵巢癌和输卵管癌采用以肿瘤细胞减灭术为主的综合治疗，化疗是最重要的辅助治疗措施。

自1988年采用手术病理分期后，子宫内膜癌手术的重要性大为提高，术后根据高危因素决定术后是否给予辅助放射治疗（放疗）。对于子宫内膜癌，化疗价值有限，它主要是用于特殊病理类型（如子宫内膜透明细胞癌、子宫内膜浆乳癌等）子宫内膜癌的术后辅助治疗、晚期不适合手术/放疗患者和复发患者的挽救治疗。

子宫肉瘤主要治疗的手段是手术和（或）放疗，一般对化疗不敏感，但子宫内膜间质肉瘤对化疗较敏感。对于妊娠滋养细胞肿瘤，化疗地位最高，多数患者通过化疗得以根治；而手术仅用于对化疗耐药的难治性患者。在子宫颈癌中，放疗适合于各期别患者；手术适用于早期宫颈癌（IIa期以前）患者，尤其是年轻患者；化疗在子宫颈癌治疗中，地位在逐渐上升，基于铂类药物的联合放化疗已经替代了单纯放疗。下面表格是对化疗在妇科肿瘤治疗中的地位做一总结。

手术放疗化疗

卵巢癌/卵管癌/特殊类型子

☆☆☆☆☆☆

宫内膜癌

普通子宫内膜癌☆☆☆☆☆☆

子宫肉瘤☆☆

滋养细胞肿瘤☆☆☆☆☆

子宫颈癌☆☆☆☆☆☆☆

阴道癌/外阴癌☆☆☆☆☆

二、化疗的分类和途径

（一）按时间分

化疗按时间可以分为两类：新辅助化疗（又称先期化疗）。它是用于手术之前，其主要作用是缩小肿瘤体积，为完成高质量的手术提供必要的条件。新辅助化疗主要用于卵巢癌和宫颈癌。比如有一些II期甚至III期的肿瘤宫颈癌，通过化疗以后，瘤子缩小了，我们可以做手术了；有一些卵巢癌满肚子的盆腔转移，通过化疗以后提供了手术的机会。辅助化疗。它用于手术后，主要作用是消灭手术残余的微小肿瘤，达到肿瘤缓解。辅助化疗主要用于卵巢癌中。

（二）按目的分

化疗按目的可以分为三类：根治化疗。它用于对化疗高度敏感的妇科恶性肿瘤，如妊娠滋养细胞肿瘤和卵巢恶性生殖细胞肿瘤。这些患者通过化疗很多可以得到根治，而且可以保留生育功能。巩固化疗。它用于肿瘤达到临床和/或病理完全缓解后的补充治疗。它的主要的目的是强化疗效，防止复发。补救化疗。它是用于肿瘤复发的治疗，控制肿瘤生长。它的目的是改善患者生存质量，延长生存期。

（三）化疗途径

根据化疗的途径，化疗可以分为以下几类：静脉化疗是最经典，最常用的化疗途径，也称全身化疗，适用于所有妇科恶性肿瘤的化疗；动脉化疗主要是用于局部有大块病灶的患者，比如局部晚期的巨块型宫颈癌、肿瘤的肝转移等。我们通过插管，插到肝动脉，或插到子宫动脉以及其分支进行治疗；腹腔化疗是主要针对卵巢癌腹腔转移的特点而设计的一种化疗，这种化疗可以使药物和肿瘤细胞直接接触，达到很好的效果，尤其是治疗卵巢癌腹水和腹腔弥漫转移病灶时，它的效果是很不错的；淋巴化疗主要是用于妇科恶性肿瘤淋巴结转移的治疗；口服化疗主要是用于早期患者的辅助治疗和晚期患者的姑息治疗。以前有一些忽略，但目前又逐渐重视起来。它的痛苦很小，比如我们常用的一些化疗药，VP16，它的口服的效果就很不错。

三、化疗的总体原则

化疗的总体原则是“正规”、“及时”、“足量”。

（一）“正规”

所谓“正规”，第一，采用的化疗方案要正规。我们的化疗方案尽量与权威美国NCC推荐的方案保持一致，尽量避免使用个案性的经验方案。不能说某个医生用哪些方案很好，没有很强的经验我们尽量要避免，我们要用的方案都要有很强的医学证据。

第二，化疗方案的用法要正规。一是用药途径要正规，有的药只能静脉用，有的药可以动脉用；二是用药的持续时间要正规，有的药要快速的进入，也有的药是要持续的滴入，有的药物持续滴入以后会引起严重的反应，比如，甲氨蝶呤要持续滴入会引起严重的骨髓抑制；5-氟尿嘧啶的用药时间要持续在半个小时以上；还有紫杉醇，通常是认为在3个小时左右滴入最好，当然也有用法是在20个小时内持续滴入的，各有各的好处。所以不同药物的用药持续时间要掌握。三是用药时间的间隔要正规。时间间隔不是人为规定的，而是根据肿瘤的生物行为、生长规律以及患者对化疗后反应的耐受能力和恢复的情况来定的。通常我们认为是3周，既是肿瘤生长时间的结合，同时又是患者骨髓抑制恢复所需要的时间。有一些方案，比如说有环内线的方案，或者有一些和美新质的方案，它的用药间隔可能会延长一些，尤其是环鳞酰胺，它的恢复时间需要四周左右，所以有一些化疗方案需要四周以上。四是药物的先后顺序要正规。有一些药物要先用，有一些药物要后用。

（二）“及时”

所谓“及时”，是指尽可能在拟定的化疗周期内使用药物，避免长时间延误化疗。要做到及时，第一需要正确有效处理化疗并发症，尤其是骨髓抑制的并发症；第二需要加强支持治疗，比如患者有骨髓抑制了，我们要加强对它防止感染，加强全身的营养支持，而不是来延长他的化疗时间，首先支持治疗来保证他的化疗时间，而不是通过延长化疗时间和间隔来达到目的。

（三）“足量”

第一，剂量足。在患者能耐受的情况下，尽量用最大的剂量浓度，甚至达到中毒的浓度；第二，疗程足。对初治卵巢上皮癌、输卵管癌和特殊类型的子宫内膜癌，应至少进行6个疗程化疗，其中对高危因素的患者应化疗9个疗程。而对于滋养细胞肿瘤在临床治愈之后，应进行2到3个疗程的巩固化疗。对于宫颈癌和阴道癌，对高危因素多的，在放化疗结束以后可补充3个疗程的化疗。

四、妇科肿瘤一线化疗方案概览

对某些妇科恶性肿瘤，比如浆细胞肿瘤，由于化疗的高度敏感性，化疗方案已经基本定型。但是对于其他的妇科恶性肿瘤，化疗方案一直在不断的演变当中。

（一）卵巢上皮癌或输卵管上皮癌

对于卵巢上皮癌或输卵管上皮癌，目前有以下几种一线化疗方案：

1.紫杉醇(Paclitaxel)与铂类药物的联合

这是目前欧美国家推荐的一线化疗，它包括紫杉醇联合卡铂(Carboplatin)（TC方案）和紫杉醇联合顺铂（Cisplatin，DDP）（TP方案）。TC方案的有效率要高于TP方案，两者的时间分为57.4个月和48.7个月；紫杉醇和顺铂都能引起周围神经炎，两者的毒性作用叠加，处理比较棘手；并且顺铂有肾脏毒性和强烈的致吐效应。所以，相对而言，TC方案更受推崇。紫杉醇与铂类药物联合方案的缺点是价格昂贵，在发展国家应用受到了一定的限制。2.顺铂联合环鳞酰胺（Cyclophosphamide, CTX）的化疗（PC方案）

实际上，在紫杉醇应用于临床之前的二十世纪80年代，顺铂联合环鳞酰胺方案是卵巢上皮癌的主流化疗方案，其有效率也高达46%左右。鉴于紫杉醇与铂类药物联合方案的缺点，对经济条件差，或者对紫杉醇药物过敏的患者，仍然可以选择传统的顺铂联合环鳞酰胺的化疗。对于肾功能较差，不能使用顺铂的患者，还可以使用卡铂联合环鳞酰胺的化疗方案，该化疗方案的主要缺点就是骨髓抑制作用比较强，应该特别的加以注意。

3.传统腹腔静脉大联合

鉴于卵巢癌广泛腹腔内种植的特点，腹腔化疗在卵巢癌治疗中一直占有重要的地位。传统的腹腔静脉大联合是顺铂、阿霉素、5-氟尿嘧啶、博来霉素、环磷酰胺，称PAF-BC方案，已经使用了多年。

4.紫杉醇联合顺铂的新腹腔化疗

最近出现了紫杉醇联合顺铂的新腹腔化疗。对于三期卵巢上皮癌患者，术后使用该方案后终为成熟时间长达65.6个月，中间的无瘤间期长达23.8个月，明显优于紫杉醇联合顺铂的静脉化疗。

（二）卵巢生殖细胞肿瘤

对于卵巢的生殖细胞肿瘤，早先采用的是顺铂、阿霉素联合环鳞酰胺的方案，简称PA C的方案。但是目前来说，一线的化疗方案是顺铂（DDP）、长春新碱（VCR）和博来霉素（BLM）的联合，即PVB方案，或者是顺铂、鬼臼毒素和博来霉素的联合，称为PEB方案。两者对于卵巢生殖细胞肿瘤有很好的疗效，使卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者的生殖功能得以保留。其中的博来霉素能引起肺纤维化的危险，而且是不可逆的，它的终身剂量为250mg/m 2。