第十七章_药物依赖与戒断

临床表现
2，大麻：心率增快，眼结合膜血管充血扩张，体位性直立性低血 压，意识不清，错觉，幻觉。 3，可卡因：心动过速，血压升高，瞳孔散大，肌肉抽搐，幻想， 偏执妄想，攻击行为。
4，苯丙胺类：多语，头痛，错乱，高烧，血压上升，瞳孔放大， 食欲丧失等。
5，巴比妥类的症状：①共济失调，步态不稳，吐字不清动作笨拙 ，眼球震颤；②理解迟钝，思维困难，记忆力差；③情绪不稳， 易激惹；④起居无节，行为放荡，道德观念差，⑤甚至中毒性精 神病。
第一节 基本概念
（一）药物耐受性（drug tolerance）：是指长时间使用某种药 物后，药物的效应逐渐减退以至消失；或如果获得同样的药物效 应需要不断增加药物的剂量的现象。 （二）药物依赖性（a）（drug dependence）
生理依赖性（b）（physical dependence） 精神依赖性（c）(psychological dependence)
2.负性强化效应（negative reinforcement effect ）：又称厌 恶（aversion），是指能引起精神不快或身体不适（如戒断症 状），促使人或动物为避免这种不适而采取被动觅药（或寻求 刺激）行为的强化效应。—— 生理依赖性的基础（可促进药物 滥用）
基本概念
（四）脱毒（detoxification）：是指能逐渐清除体内毒品，减轻 主观不适感，减轻可观察或可测量的戒断症状，预防突然中止体 内毒品后产生健康风险的治疗过程。 治疗目标：1，去除毒品，从毒品依赖变成无毒状态； 2，帮助毒品成瘾者长期处于操守状态。 （五）复吸（relapse）：是指经临床脱毒治疗或以其他方式（如 强制戒毒）及其他原因（如关押劳教）停止使用依赖性药物一段 时间后，该个体又重新滥用依赖性药物并再次形成药物依赖的现 象。
不同依赖性药物作用的受体信号转导机制 药物 阿片类药物 可卡因 安非他明 酒精 作用受体 μ 、δ 、κ 受体 通过抑 抑多巴胺转运体 间接兴奋多巴胺受体 通过增加多巴胺释放 间接兴奋多巴胺受体 增强GABAA受体功能 抑制NMDA受体功能 兴奋CB1、CB2受体 部分激活5-HT2A受体
定
信号转导 Gisp Gi, Gs Gi, Gs 配体门控性离子通 道 Gi Gq
4，镇静催眠类、抗焦虑药及乙醇表现为： 快动眼睡眠反跳性加强，失眠，深部反射亢进，阵发性异常脑 电 图，记忆模糊，幻觉等。
三、精神障碍
临床表现
最主要和最危险的临床表现。 幻觉、思维障碍、人格低落→伤人或自杀。 影响因素：与滥用药物的性质、剂量及社会、文化背景有关。
四、中毒反应
（大量、长期）
1，阿片类药物： 急性中毒反应甚至可致死亡，主要表现有呼吸抑制，瞳孔缩小 （针尖样），脉搏细弱，血压下降，心率减慢，下颌松弛，舌根下 坠，少尿，无尿，外周循环衰竭，休克。
诊断
三、实验室检查 薄层色谱分析法或扫描法、荧光分光光度法、气相色谱法→ 对尿样进行定性和定量分析。
第四节 药物依赖的治疗原则
包括：临床脱毒治疗、后续康复巩固、重返社会三大基本环节
1，了解病史、正确诊断、全身体检和实验室检查。据服用药物的 种类和剂量确定治疗计划。 2，临床脱毒治疗（是第一阶段和首要环节） （1）两个目标：变成无毒状态、维持无毒状态。 （2）任务：戒断症状降至最低、有效治疗并发症、通过心理治 疗为后续康复巩固打基础。 （3）方法：递减疗法、替代疗法、中西医结合疗法、针刺疗法。 3，康复治疗：治疗集体或治疗社区（身体、心理 ） 4，复吸预防和回归社会：多因素综合措施
基本概念
（三）强化效应（reinforcement effect）：是指药物或其他刺 激引起的个体强制性行为。 1，正性强化效应（positive reinforcement effect ）：是指能 引起欣快或精神愉悦的感受，促使人或动物主动觅药（或寻求 刺激）行为的强化效应。又称奖赏（reward）效应。—— 精神 依赖性的基础
临床表现
二、戒断综合征 1，阿片类： ①精神状态及行为活动异常。 ②躯体症状有呼吸困难，关节与肌肉疼痛，肌强直，肌无力等。 ③自主神经系统症状如汗毛竖立，瞳孔散大，流泪，恶心等。
2，大麻类： 不安、失眠、食欲下降等ຫໍສະໝຸດ Baidu持续4-5天渐渐消失。 3，神经兴奋剂类表现为：
持久睡眠、全身乏力、抑郁、饮食过量等。
思考题
一、名词解释
药物耐受性、药物依赖性、强化效应、
脱毒和复吸 二、简答题
1，依赖性药物的分类？
2，药物依赖的临床表现？ 3，药物依赖的治疗原则？
细胞和分子机制
二、中脑腹侧被盖区内存在极其丰富的多巴胺（DA）能神经元， 其投射纤维在伏隔核和前额皮层有密集分布，此外，还有大量 GABA能神经元及乙酰胆碱等中间神经元，GABA神经元与DA神经 元有突触联系，在正常状态下，VTA、DA神经元的活动受到 GABA中间神经元的紧张性抑制。NAc不仅接受中脑VTA DA神经 元的抑制性投射，而且还汇集了前额皮质（PFC）、海马、杏仁核 等部位由谷氨酸（Glu）能介导的兴奋性传入神经末梢；在DA和 Glu等多种神经递质的共同参与下对NAc突触后神经元发挥调控作 用。NAc内存在大量DA受体，天然性或药物性激励刺激大多直接 或间通过增加DA释放，后者作用于DA受体（主要是D1受体）从而 完成奖赏效应。 不同的依赖性药物通过不同的机制 促进NAc内DA释放，从而产生依赖性。 （见表）
《麻醉学(第2版)》第17章
第十七章 药物依赖与戒断
湖北医药学院附属东风医院麻醉科
第十七章 药物依赖与戒断
教学目的与要求：
1、掌握与药物依赖有关的概念（药物耐受性、药 物依赖性、强化效应、脱毒和复吸）。 2、了解依赖性药物的分类。
3、熟悉药物依赖的机制，掌握其临床表现
和诊断。
4、熟悉药物依赖的治疗原则
第二节 依赖性药物分类
• 麻醉药品：阿片类（如吗啡、二乙酰吗啡、哌替啶、芬太尼、美 沙酮）；可卡因类（如古柯叶、古柯糊）及大麻类
• 精神药品：镇静催眠药和抗焦虑药（如巴比妥类、苯二氮卓类）； 中枢兴奋药及致幻剂（如麦角酸二乙胺、麦司卡林、西洛西宾 等）。 • 其它：烟草（tabacco）、酒精（alcohol）、挥发性 溶媒（volatile erganic solvents）。
→机会性感染增加、
新生儿— 戒断综合征、体重减轻、易感染、器官畸形、智障。 3，其他：对重要器官不同程度损害，死亡率为一般人群的15倍。
诊断
一、病史 1，首次药物滥用的时间、年龄、原因和相关背景，感受和经过； 2，现阶段药物滥用的方式、途径、剂量、频率、是否复合用药及 精神和身体状况； 3，药物滥用后是否经过戒治（时间、方法、地方、药物、疗效、 失败？复吸？并发症？其他既往病史？）
(a)是指：是指在生理和行为上不同程度地使用精神活性药物作为 生活的要事，表现为极度渴望获得和使用这类药物，并有长期寻求 这些药物的行为。（药物与机体相互作用所造成的一种精神状态， 表现出一种强迫要持续或定期使用该药的行为或其他反应。） (b)是指：反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一种适应状态. ——身体依赖 (c)是指：使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自 制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续性地用药。——心理依赖
临床表现
五、神经系统损害 （中枢 外周）
1，直接毒性
→
神经细胞或组织不可逆的病理性改变；
2，混杂的其他有害物质 → 损害神经系统。（弱视、下肢瘫痪、 躯体感觉异常、末梢神经炎） 六、其他 1，感染：（机体免疫功能削弱；不洁注射器 抗生素难以治愈、性病和AIDS发病率增高） 2，对胎儿和新生儿的影响： 胎儿 — 畸形、发育障碍、流产、死胎；
配体门控性离子通道
大麻
致幻剂
苯 环 利 （PCP）
拮抗NMDA受体
细胞和分子机制
目前认为，多巴胺通路对奖赏效应起主导作用。 正常的奖赏效应是生物体适应外界环境，维持机体生存和种族繁衍 的必要条件。 药物成瘾过程 —— 一种特殊的恶性学习记忆过程。 总之，依赖性药物最初影响突触细胞外功能，它对脑功能的诸 多作用最终是通过细胞信使系统（如G蛋白、CAMP）的复杂网络
第三节 药物依赖的机制
药物依赖的机制
一、 形成和发展的神经解剖学基础 二、 细胞和分子机制
神经解剖学机制
一、中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成和发 展。研究表明介导身体依赖和精神依赖的中枢神经部位有明显的差 别，不同的神经核团介导的戒断反应症状亦有所不同。 1，参与身体依赖的脑区有蓝斑，中脑导水管周围灰质，内侧丘 脑、下丘脑、杏仁、黑质、苍白球，中缝大核，延髓旁巨细胞网状 核，脊髓等。 2，药物精神依赖性形成的主要解剖基础是腹侧被盖区（VTA）， 投射到伏隔核（nucleus accumbens, NAc）等中脑-边缘和中脑-边缘 -皮层通路，又称中脑边缘多巴胺奖赏系统。
二、诊断标准 针对诊断标准，主要有以下两点： (I）根据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）》依赖 综合征诊断标准为：反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方 面对某种物质的强列渴求与耐受性（症状标准，严重标准，病程标 准）。 （Ⅱ）CCMD-3戒断综合征诊断标准：因停用或减少精神活性物质所 致的综合征，由此引起精神症状，躯体症状，或社会功能受损（症 状标准、严重标准、病程标准、排除标准）。
才得以实现。几乎涉及所有的神经递质如DA、5-HT、GABA、NMDA
和组胺，以及广泛的分子和细胞变化过程如受体调节、离子通道、 细胞内信号蛋白和基因表达等。
第四节 药物依赖的临床表现和诊断
长期使用依赖性药物给滥用者精神和身体带来严重损害！ 临床表现包括： 精神障碍、心理障碍、戒断症状、中毒和其他相关并发症等。 一、渴求与强迫性觅药行为 —— 精神依赖性的特征性表现。 （追求药物的精神效应和避免戒断 症状的痛苦）