肺部感染课件PPT

二、次要标准
1、呼吸频率＞30次/分 2、 氧合指数PaO2/FiO2＜250 3、多肺叶浸润 4、 意识障碍/定向障碍 5、氮质血症（BUN≥20mg/dL) 6、白细胞减少＜４.０×１０９／Ｌ ７、血小板减少＜１０.０×１０９／
Ｌ ８、低体温３６℃
确定病原体
痰液镜检+培养:病原菌浓度≥107CFU/ml 经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养
肺部感染的护理
肺部感染（亦 称下呼吸道感染或 支气管-肺感染）是 最常见和最重要的 感染之一。
肺炎是肺
部感染的代表 性疾病，包括 终末气道、肺 泡腔及肺间质 等在内的肺实 质炎症
肺炎
近二三十年来，虽然抗生素
和其它抗微生物药物迅速发展，重 症护理水平不断提高，但由于病原 体的变迁、细菌耐药菌株的增多、 人口的老化以及免疫损害宿主的增 多等，使肺部感染的总体死亡率并 没有明显下降。
条件致病菌，G-杆菌 吸入，误吸，空气-飞沫传播 缓慢 不典型 双下叶，散在，成小叶、灶性分布
弥漫性结节状、斑点状、小片状阴 影，内有小透亮区，病变范围不清 对抗生素耐药，疗效欠佳
疗程 预后
短 较好，多可治愈
迁延 不佳，死亡率高
大叶性肺炎
小叶性肺炎
间质性肺炎
临床表现
全身炎症反应的表现：寒战（畏寒）、 发热等。
病因
肺部感染的病原体为生物性因素，
主要有微生物和寄生虫。以微生物常 见，微生物以病毒、细菌感染常见， 肺炎以细菌感染常见。
肺炎的细菌变化趋势
致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌， 尤其是肺炎链球菌。近二三十年来，由 于抗菌药物的广泛应用，致病菌发生了 很大的变化，革兰氏阳性球菌感染有所 下降，而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌感 染则有所上升，尤其是院内感染，如肺 炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、
危险判断因素
一、病史：年龄、存在基础疾病。 二、体征：呼吸频率、脉搏、血 压、体 温、意识状态等。 三、实验室和影像学异常：血白 细胞、动脉血氧和二氧化碳分压 、血 尿素氮和肌酐等。
重症肺炎标准 （０７年ＩＤＳＡ／ＡＴＳ）
符合一项主要标准或三项次要标 准可诊断： 一 、主要标准：
1、 需行有创机械通气治疗。 2、感染性休克需要血管收缩剂治 疗。
3. 医院获得性肺炎患者：
常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌 (包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄 色葡萄球菌、肺炎链球菌、等。
抗菌药物选择：①第三代头孢菌素; ②或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类；③ β 内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；④碳青霉烯 类类。
经验性选药必须遵循的原则
①参考流行病学、病原学、以及 临床资料推测可能感染的病原体。②熟 悉抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动 力学、不良反应等。③了解病情的严重 程度和影响用药的有关因素如肝、肾功 能。④本地区细菌的耐药情况及细菌的 变迁。⑤既往用药史及疗效。
治疗
一、经验性治疗 1.青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、
肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌
素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、 司帕沙星、曲伐沙星等)。
2.老年人、有基础疾病患者：
常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡 萄球菌、卡他莫拉菌等。
抗菌药物选择：第二、三代头孢菌 素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联 合大环内酯类、新喹诺酮类。
毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免 疫力。
分类
病因：细菌性、病毒性、真菌性 患病环境：社区获得性、医院获得性 解剖：大叶性、小叶性、间质性
社区获得性 医院获得性
发病时间 住院前或住院后48小 住院后48小时后 时内
病原学 感染方式 发病情况 症状体征 病变分布
X线表现
治疗反应
常见致病菌，G+球菌 空气-飞沫传播 急 典型 局限型，大叶或肺段 分布 大片致密影，界线清 楚 对抗生素敏感，疗效 好
(≥105CFU/ml) 防污染样本毛刷（PSB） 支气管肺泡灌洗液的镜检+培养（BAL） 血和胸腔积液培养 肺组织活检找病原体 血清学检查
治疗
抗感染：是肺炎治疗最主要环节。
理想的抗菌药物
必须具备①对病原体有效。②使用方 便，既可口服，又可注射。③对人类肠道 菌群不造成选择性作用，而不引起耐药菌 株的产生。④对全身组织有良好的渗透性。 ⑤有良好的药代动力学特性。⑥毒性低， 妊娠、哺乳妇女能安全使用。⑦价格低廉。
局部表现：呼吸系统的症状、体征
确定肺炎诊断
首先，把肺炎与上呼吸道感染和下 呼吸道感染区别开来。
其次，把肺炎与其他类似肺炎的 疾病区别开来。
评估肺炎严重程度
肺炎严重性取决于 ① 局部炎症程度 ② 肺部炎症的播散 ③ 全身炎症反应程度 目前还没有普遍认同的标准 如果患者需要通气支持、循环支持
和加强监护和治疗可认为重症肺炎
流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡
萄球菌等。但肺炎链球菌仍是主要 的致病菌。但肺炎链球菌肺炎临床 上轻症或不典型的病例较为多见。 在非细菌性肺炎中，病毒性、支原 体肺炎很常见，尤其是支原体肺炎。 近来真菌性肺炎亦逐渐上升。
是否发生肺炎取决于两方面因素
一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力
二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液-纤
肺部感染抗菌药物的选用
主要原则：是高效、低毒，对病 断选药。
抗菌药物在肺的分布
β-内酰胺类抗生素在支气管分泌物中 药物浓度仅达血药浓度的10%，氨基糖 甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度 稍高约占10-40%，大环内酯类、喹诺酮 类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气 管分泌物中具有较高药物浓度，达血药 浓度的50%以上
病原学诊断选药
是指根据细菌培养及其药物敏感 试验结果，选择敏感抗生素进行治疗 的选药方法。在选择药物时，当药物 敏感试验结果显示同时对数种药物敏 感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低 毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价 廉的药物。
经验性选药
是指根据临床资料，结合以往积 累的病原学诊断和治疗经验，以及本地 区肺部感染的常见病原体及其耐药规律， 分析本次可能感染的病原体和药物敏感 特点，选择可能敏感的抗生素，积极进 行抗感染治疗的选药方法。