管理组评审手册

《医务人员医德规范及实施办法》
三、检查时间安排
4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类 干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等 要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。
5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30 分后检查团集中，各大组汇报。
四、管理各小组检查内容及方法要点
三、检查时间安排
1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查 组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；
2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时）， 然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；
三、检查时间安排
3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律 法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测 试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分--5： 30分，参加人员十人（包括院级领导2-3人），由B 组负责组织进行；
疗机构设置规划的定位和要求 第六章 医院管理
（四）人力资源管理 （七）医德医风管理 （十一）医院社会评价
四、管理各小组检查内容及方法要点
2．2、评审方法及要求：
（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门 负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、 干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、 廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门 职责等掌握情况。
（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管 理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等 相关知识的掌握，并做好记录。
四、管理各小组检查内容及方法要点
2．2、评审方法及要求：
（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度， 查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。 查看医院开展公益活动和获奖情况；
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求
（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制 度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关 工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定； 查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道 建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、 预案、计划、实施情况等资料。
二、检查人员及分工安排
2、具体分工检查安排：
A组： 院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门； B组： 党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等 部门； C组： 财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门； D组： 科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备 管理、信息、图书等部门； E组： 后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染 等部门。
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合 规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制 度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构 执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相 一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料 看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看 违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询 医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
1．1 A组负责检查
第一章 坚持医院公益性 （二）医院内部管理机构科学规范； （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政
府指令性任务。 （四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．1 A组负责检查
第六章 医院管理 （一）依法执业 （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理
问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目
标和中长期发展规划 （十）院务公开管理
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求 （1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责 人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对 重要管理制度掌握情况。 （2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导 班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、 院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入 及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。
三、检查时间安排
测试内容范围
《医疗机构管理条例》 《执业医师法》
《护士管理条例》
《侵权责任法》
《传染病防治法》
《处方管理办法》
《献血法》
《医疗事故处理条例》
《医疗废弃物管理条例》
《突发公共卫生事件应急管理条例》
《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》
《安徽省预防职务犯罪工作条例》
《全省卫生系统“十条禁令”》
一、管理组评审范围
第二章 医院服务 （五）基本医疗保障服务管理（3项） （八）就诊环境管理（6项）
一、管理组评审范围
第六章 医院确管理职责与决策执行机制，实行管理问 责制（5项） （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标 和中长期发展规划（3项） （四）人力资源管理（5项） （五）信息与图书管理（6项）
2012年8月
依据安徽省三级医院评审标准（2012年 版），结合我省综合医院实际，为有效组 织、统一安排好现场评审，特制定管理组 检查手册。
一、管理组评审范围
第一章 坚持医院公益性
（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗 机构设置规划的定位和要求（4项） （二）医院内部管理机构科学规范（6项） （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政 府指令性任务（7项） （四）应急管理（5项） （五）临床医学教育（5项） （六）科研及其成果推广（4项）
一、管理组评审范围
第六章 医院管理
（六）财务与价格管理（8项） （七）医德医风管理（4项） （八）后勤保障管理（10项） （九）医学装备管理（8项） （十）院务公开管理（3项） （十一）医院社会评价（3项）
二、检查人员及分工安排
1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、 E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求 （5）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
四、管理各小组检查内容及方法要点
2．1 B组负责检查
第一章 坚持医院公益性 （一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医