颅脑外伤指南11
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(见:外科手术规范)
二、颅脑损伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干损伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑损伤
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行 清创缝合止血；
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
治疗原则:
➢ 对症治疗 ➢ 卧床休息
脑损伤——脑挫裂伤（1）
临床表现和诊断
➢ 意识障碍 ➢ 定位症状 ➢ 精神症状 ➢ 脑膜刺激征 Hale Waihona Puke Baidu 生命体征改变 ➢ 颅内压增高症状 ➢ 癫痫发作 ➢ 腰穿为血性脑脊液 ➢ 头颅CT扫描能明确诊断
脑损伤——脑挫裂伤（2）
严重脑挫裂伤昏迷病人治疗原则
➢ 保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开 ➢ 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 ➢ 动态头颅CT扫描 ➢ 防治脑水肿，降低颅内压 ➢ 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) ➢ 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 ➢ 防治癫痫 ➢ 蛛网膜下腔出血的治疗 ➢ 脑保护药物的应用 ➢ 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 ➢ 防治肺部、消化道等并发症 ➢ 控制感染 ➢ 营养支持 ➢ 催醒及康复治疗
✓ 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经 功能障碍者;
➢ 开放凹陷粉碎性骨折
手术禁忌证：
➢ 非功能区的轻度凹陷骨折 ➢ 静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者
脑损伤
脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤
脑损伤——脑震荡
诊断:
➢ 昏迷<30min ➢ 无神经系统阳性体征 ➢ CT无异常 ➢ CSF无异常
➢ 手术指征：有脑受压的症状和体征，CT扫描血肿 >30cm和中线移位>1cm；
➢ 颅骨钻孔引流术； ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
脑损伤——开放性颅脑损伤（1）
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
24小时内肌肉注射TAT 1500U
颅骨骨折
颅盖骨线状骨折：不需要外科处理 颅底骨折：长期CSF漏需要外科处理 凹陷性骨折:通常需要手术治疗
颅骨骨折：手术原则
手术指征:
➢ 骨折凹陷超过1厘米,局部脑受压 ➢ 骨折位于重要功能区 ➢ 骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者 ➢ 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重：
➢ 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或 眼球不在同一轴线上
➢ 延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮 式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等
脑损伤——脑干损伤（2）
严重脑干伤昏迷病人治疗原则
➢ 保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开 ➢ 呼吸机辅助呼吸 ➢ 重症监护 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 ➢ 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 ➢ 全身支持疗法，预防并发症 ➢ 控制高热、维持酸碱平衡 ➢ 防治肺部、消化道等并发症 ➢ 控制感染 ➢ 营养支持 ➢ 催醒及康复治疗
颅脑损伤患者救治规范
内容
颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价
一、颅脑损伤急诊救治原则
急诊救治原则（1）
危重昏迷病人抢救及转运
➢ 有休克的头部外伤应就地抗休克治疗; ➢ 头皮外伤应简单止血包扎后再转送; ➢ 保持呼吸道通畅; ➢ 怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托
脑损伤——外伤性颅内血肿
颅内血肿按时间分类
➢ 特急性血肿：<3h ➢ 急性血肿:3h-3d ➢ 亚急性血肿:3d-3w ➢ 慢性血肿:>3w
颅内血肿按部位分类
➢ 硬膜外血肿 ➢ 硬膜下血肿 ➢ 脑内血肿 ➢ 后颅凹血肿 ➢ 多发血肿
急性硬膜外血肿 急性脑内血肿
急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿
脑损伤——外伤性颅内血肿（1）
脑损伤——脑干损伤（1）
临床表现和诊断
➢ 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 ➢ 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体
温不升 ➢ 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 ➢ 头颅CT扫描 和MR扫描
各部位损伤特征
➢ 中脑损伤： 瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消 失，眼球固定，四肢肌张力增高
脑损伤——外伤性颅内血肿（2）
急性颅内血肿治疗原则
➢ 手术指征： CT扫描幕上血肿>30ml, 颞部血肿>20ml， 幕下>10ml; 中线移位>1cm; 基底池受压；意识进行性 下降
➢ 开瓣血肿清除术 ➢ 根据病人颅内压决定是否去骨瓣 ➢ 重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人
慢性硬膜下血肿治疗原则
脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
治疗原则
➢ 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 ➢ 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 ➢ 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 ➢ 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血
压情况 ➢ 转送指征: 无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一
急诊救治原则（2）
急诊脑外伤病人接诊处置
➢ 监测生命体征，观察意识状态 ➢ 询问病情，确定GCS评分及分型 ➢ 全身检查，确定有无多发伤/合并伤 ➢ 及时行头颅CT检查
急诊救治原则
➢ 抢救生命（ABCD原则） ➢ 解除脑疝 ➢ 合并伤的治疗
急诊救治原则（3）
各种类型的急诊手术
➢ 头皮清创手术 ➢ 颅骨骨折手术 ➢ 开颅血肿清除术 ➢ 血肿钻孔引流术
急性颅内血肿临床表现和诊断
➢ 急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍 ➢ 生命体征变化（Cushing反应）：
✓ 呼吸慢、脉搏慢、血压高
➢ 脑疝症状 ➢ 局灶性症状: 偏瘫、失语等 ➢ 其他症状: 锥体束征、脑膜刺激征 ➢ CT能确立诊断
慢性硬膜下血肿临床表现和诊断
➢ 常见为头痛、呕吐、肢体乏力等； ➢ 可出现局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等 ➢ CT能确立诊断
二、颅脑损伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干损伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑损伤
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行 清创缝合止血；
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
治疗原则:
➢ 对症治疗 ➢ 卧床休息
脑损伤——脑挫裂伤（1）
临床表现和诊断
➢ 意识障碍 ➢ 定位症状 ➢ 精神症状 ➢ 脑膜刺激征 Hale Waihona Puke Baidu 生命体征改变 ➢ 颅内压增高症状 ➢ 癫痫发作 ➢ 腰穿为血性脑脊液 ➢ 头颅CT扫描能明确诊断
脑损伤——脑挫裂伤（2）
严重脑挫裂伤昏迷病人治疗原则
➢ 保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开 ➢ 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 ➢ 动态头颅CT扫描 ➢ 防治脑水肿，降低颅内压 ➢ 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) ➢ 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 ➢ 防治癫痫 ➢ 蛛网膜下腔出血的治疗 ➢ 脑保护药物的应用 ➢ 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 ➢ 防治肺部、消化道等并发症 ➢ 控制感染 ➢ 营养支持 ➢ 催醒及康复治疗
✓ 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经 功能障碍者;
➢ 开放凹陷粉碎性骨折
手术禁忌证：
➢ 非功能区的轻度凹陷骨折 ➢ 静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者
脑损伤
脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤
脑损伤——脑震荡
诊断:
➢ 昏迷<30min ➢ 无神经系统阳性体征 ➢ CT无异常 ➢ CSF无异常
➢ 手术指征：有脑受压的症状和体征，CT扫描血肿 >30cm和中线移位>1cm；
➢ 颅骨钻孔引流术； ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
脑损伤——开放性颅脑损伤（1）
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
24小时内肌肉注射TAT 1500U
颅骨骨折
颅盖骨线状骨折：不需要外科处理 颅底骨折：长期CSF漏需要外科处理 凹陷性骨折:通常需要手术治疗
颅骨骨折：手术原则
手术指征:
➢ 骨折凹陷超过1厘米,局部脑受压 ➢ 骨折位于重要功能区 ➢ 骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者 ➢ 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重：
➢ 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或 眼球不在同一轴线上
➢ 延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮 式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等
脑损伤——脑干损伤（2）
严重脑干伤昏迷病人治疗原则
➢ 保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开 ➢ 呼吸机辅助呼吸 ➢ 重症监护 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 ➢ 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 ➢ 全身支持疗法，预防并发症 ➢ 控制高热、维持酸碱平衡 ➢ 防治肺部、消化道等并发症 ➢ 控制感染 ➢ 营养支持 ➢ 催醒及康复治疗
颅脑损伤患者救治规范
内容
颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价
一、颅脑损伤急诊救治原则
急诊救治原则（1）
危重昏迷病人抢救及转运
➢ 有休克的头部外伤应就地抗休克治疗; ➢ 头皮外伤应简单止血包扎后再转送; ➢ 保持呼吸道通畅; ➢ 怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托
脑损伤——外伤性颅内血肿
颅内血肿按时间分类
➢ 特急性血肿：<3h ➢ 急性血肿:3h-3d ➢ 亚急性血肿:3d-3w ➢ 慢性血肿:>3w
颅内血肿按部位分类
➢ 硬膜外血肿 ➢ 硬膜下血肿 ➢ 脑内血肿 ➢ 后颅凹血肿 ➢ 多发血肿
急性硬膜外血肿 急性脑内血肿
急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿
脑损伤——外伤性颅内血肿（1）
脑损伤——脑干损伤（1）
临床表现和诊断
➢ 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 ➢ 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体
温不升 ➢ 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 ➢ 头颅CT扫描 和MR扫描
各部位损伤特征
➢ 中脑损伤： 瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消 失，眼球固定，四肢肌张力增高
脑损伤——外伤性颅内血肿（2）
急性颅内血肿治疗原则
➢ 手术指征： CT扫描幕上血肿>30ml, 颞部血肿>20ml， 幕下>10ml; 中线移位>1cm; 基底池受压；意识进行性 下降
➢ 开瓣血肿清除术 ➢ 根据病人颅内压决定是否去骨瓣 ➢ 重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人
慢性硬膜下血肿治疗原则
脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
治疗原则
➢ 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 ➢ 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 ➢ 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 ➢ 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血
压情况 ➢ 转送指征: 无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一
急诊救治原则（2）
急诊脑外伤病人接诊处置
➢ 监测生命体征，观察意识状态 ➢ 询问病情，确定GCS评分及分型 ➢ 全身检查，确定有无多发伤/合并伤 ➢ 及时行头颅CT检查
急诊救治原则
➢ 抢救生命（ABCD原则） ➢ 解除脑疝 ➢ 合并伤的治疗
急诊救治原则（3）
各种类型的急诊手术
➢ 头皮清创手术 ➢ 颅骨骨折手术 ➢ 开颅血肿清除术 ➢ 血肿钻孔引流术
急性颅内血肿临床表现和诊断
➢ 急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍 ➢ 生命体征变化（Cushing反应）：
✓ 呼吸慢、脉搏慢、血压高
➢ 脑疝症状 ➢ 局灶性症状: 偏瘫、失语等 ➢ 其他症状: 锥体束征、脑膜刺激征 ➢ CT能确立诊断
慢性硬膜下血肿临床表现和诊断
➢ 常见为头痛、呕吐、肢体乏力等； ➢ 可出现局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等 ➢ CT能确立诊断