卒中相关性肺炎的诊治ppt课件
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➢ 尽管如此，到目前为止各国指南都不推荐使用抗 生素预防卒中相关性肺炎 。
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Biblioteka Baidu
卒中相关性肺炎的综合治疗
➢ 1．积极治疗原发病。 ➢ 2．化痰及痰液引流：应用盐酸氨溴索等药物稀释痰液；定时
翻身、拍背、变换体位和吸痰，促进分泌物排出；痰液淤积或 者有明确吸入者可用支气管镜吸引。 ➢ 3．营养支持：给予易消化、营养丰富的食物或者营养液，维 持水电解质平衡，不能肠内营养者可以进行肠外营养。 ➢ 4．低氧血症：对此应给予持续低流量吸氧，必要时给予机械 通气；动态监测血气分析，最好使氧分压保持在60mmHg以上。 ➢ 5．对症治疗：体温>38℃给予退热(药物或者物理降温)、补充 液体，止咳、平喘。
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8
强调以下四个方面
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9
1.喂养的管理
➢ 喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之 一，可以导致卒中相关肺炎。
➢ X线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反 射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位 置有一定的意义；
➢ 如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过X 线检查核实喂养管位置。
➢ 推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒 中相关性肺炎诊断的准确性。
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6
卒中相关性肺炎的危险因素
➢ 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素 。 ➢ 其他危险素有年龄、性别、卒中的严重程度、类
型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖 尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。
其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也 是致死的重要危险因素，其发生率为37％～78％。
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4
卒中相关性肺炎的诊断
临床诊断：
1. 卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性 肺部浸润性病变；
2. 同时合并2个以上临床感染症状：
① 发热≥38℃； ② 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴
胸痛； ③ 肺实变体征，和(或)湿罗音； ④ 外周血白细胞≥10 X 10^9／L或≤4×10^9 ／L，伴或不伴核
➢ 2009年荷兰de Smet等对13个ICU 5939例患者进行了一 项随机对照研究，发现 SDD和选择性口咽净化治疗 (selective oropharyngeal decontamination，SOD)可以降 低28d病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。
➢ 2006年 Gosney等首次对急性卒中患者进行了SDD随机对 照研究，纳入203例急性卒中患者。治疗组发生肺炎1例， 对照组7例，P=0.029。
卒中相关性肺炎的诊治
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1
脑卒中的概念
脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然 起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。是 指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动 脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍， 临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体 征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
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3.消化道净化
选择性消化道净化(selected decontamination of the digestive tract， SDD)是通过局部使用抗生素杀灭口咽部 和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其 移行和易位，以预防重症患者肺炎的发 生。
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3.消化道净化
➢ Silvestri等对21个RCT研究共4902例ICU患者进行了荟萃 分析，发现SDD可以降低病死率(P<0.001)。
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2
卒中后肺炎的现状
卒中后肺炎的发生率为7％ ～22％，是卒中死亡的 重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加 。
2003年德国科降Hilker等提出了卒中相关性肺炎的 概念。目前，国内外对这一概念还没有统一的认识。
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3
卒中相关性肺炎的定义
卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的牢巾 患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义 的肺 问质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中 后机体的功能障碍有极为密切的关系。
左移。
3. 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺 不张、肺栓塞等 。
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卒中相关性肺炎的诊断
病原学诊断 ➢ 临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛
刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养；
➢ 3种标本分别采用10^6 、10^4 、10^3 CFU／ml 为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌， 低于阈值浓度的为定植或污染菌。
➢ 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门 后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生 。
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1.喂养的管理
➢ 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。 ➢ 几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬
高 30～45度可以显著降低吸入的发生； ➢ 抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。 ➢ 因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高>30度。 ➢ 定期监测胃内容物残留量预防吸入性肺炎的方法存在一定的争
议，但这是常用防止误吸的方法。
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2.吞咽功能管理
➢ 陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患 者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人 性肺炎的发生率(P<0.01)。
➢ Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者， 发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率 (P<0.01)。
➢ 急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康 复有助于降低肺炎的发生。
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7
卒中相关性肺炎的预防
众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助 ➢ 翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等； ➢ 为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，
戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以 入住隔离房间； ➢ 如肠道可以耐受尽早肠内营养； ➢ 需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免选择经鼻气管插 管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。 ➢ 其他的方法还有减少使用H 受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。
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3.消化道净化
目前应用SDD还存在一定的争议，重 症卒中患者使用SDD还需要更多的临床研 究支持。
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4.避免预防性应用抗生素
➢ 近年来，急性卒中预防性使用抗生素的临床试验 取得了矛盾的结果。
➢ 为此，2009年van de Beek等对相关研究进行了 荟萃分析，结果发现预防性应用抗生素尽管不能 降低患者的病死率，但足可以显著降低感染的发 生率。
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卒中相关性肺炎的综合治疗
➢ 1．积极治疗原发病。 ➢ 2．化痰及痰液引流：应用盐酸氨溴索等药物稀释痰液；定时
翻身、拍背、变换体位和吸痰，促进分泌物排出；痰液淤积或 者有明确吸入者可用支气管镜吸引。 ➢ 3．营养支持：给予易消化、营养丰富的食物或者营养液，维 持水电解质平衡，不能肠内营养者可以进行肠外营养。 ➢ 4．低氧血症：对此应给予持续低流量吸氧，必要时给予机械 通气；动态监测血气分析，最好使氧分压保持在60mmHg以上。 ➢ 5．对症治疗：体温>38℃给予退热(药物或者物理降温)、补充 液体，止咳、平喘。
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强调以下四个方面
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1.喂养的管理
➢ 喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之 一，可以导致卒中相关肺炎。
➢ X线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反 射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位 置有一定的意义；
➢ 如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过X 线检查核实喂养管位置。
➢ 推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒 中相关性肺炎诊断的准确性。
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卒中相关性肺炎的危险因素
➢ 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素 。 ➢ 其他危险素有年龄、性别、卒中的严重程度、类
型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖 尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。
其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也 是致死的重要危险因素，其发生率为37％～78％。
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卒中相关性肺炎的诊断
临床诊断：
1. 卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性 肺部浸润性病变；
2. 同时合并2个以上临床感染症状：
① 发热≥38℃； ② 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴
胸痛； ③ 肺实变体征，和(或)湿罗音； ④ 外周血白细胞≥10 X 10^9／L或≤4×10^9 ／L，伴或不伴核
➢ 2009年荷兰de Smet等对13个ICU 5939例患者进行了一 项随机对照研究，发现 SDD和选择性口咽净化治疗 (selective oropharyngeal decontamination，SOD)可以降 低28d病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。
➢ 2006年 Gosney等首次对急性卒中患者进行了SDD随机对 照研究，纳入203例急性卒中患者。治疗组发生肺炎1例， 对照组7例，P=0.029。
卒中相关性肺炎的诊治
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脑卒中的概念
脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然 起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。是 指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动 脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍， 临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体 征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
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3.消化道净化
选择性消化道净化(selected decontamination of the digestive tract， SDD)是通过局部使用抗生素杀灭口咽部 和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其 移行和易位，以预防重症患者肺炎的发 生。
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3.消化道净化
➢ Silvestri等对21个RCT研究共4902例ICU患者进行了荟萃 分析，发现SDD可以降低病死率(P<0.001)。
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卒中后肺炎的现状
卒中后肺炎的发生率为7％ ～22％，是卒中死亡的 重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加 。
2003年德国科降Hilker等提出了卒中相关性肺炎的 概念。目前，国内外对这一概念还没有统一的认识。
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卒中相关性肺炎的定义
卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的牢巾 患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义 的肺 问质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中 后机体的功能障碍有极为密切的关系。
左移。
3. 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺 不张、肺栓塞等 。
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卒中相关性肺炎的诊断
病原学诊断 ➢ 临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛
刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养；
➢ 3种标本分别采用10^6 、10^4 、10^3 CFU／ml 为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌， 低于阈值浓度的为定植或污染菌。
➢ 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门 后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生 。
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1.喂养的管理
➢ 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。 ➢ 几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬
高 30～45度可以显著降低吸入的发生； ➢ 抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。 ➢ 因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高>30度。 ➢ 定期监测胃内容物残留量预防吸入性肺炎的方法存在一定的争
议，但这是常用防止误吸的方法。
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2.吞咽功能管理
➢ 陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患 者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人 性肺炎的发生率(P<0.01)。
➢ Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者， 发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率 (P<0.01)。
➢ 急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康 复有助于降低肺炎的发生。
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卒中相关性肺炎的预防
众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助 ➢ 翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等； ➢ 为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，
戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以 入住隔离房间； ➢ 如肠道可以耐受尽早肠内营养； ➢ 需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免选择经鼻气管插 管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。 ➢ 其他的方法还有减少使用H 受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。
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3.消化道净化
目前应用SDD还存在一定的争议，重 症卒中患者使用SDD还需要更多的临床研 究支持。
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4.避免预防性应用抗生素
➢ 近年来，急性卒中预防性使用抗生素的临床试验 取得了矛盾的结果。
➢ 为此，2009年van de Beek等对相关研究进行了 荟萃分析，结果发现预防性应用抗生素尽管不能 降低患者的病死率，但足可以显著降低感染的发 生率。