临床常见疾病的治疗
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临床常见疾病
XX总医院
第一节 发热
2
概念
发热（fever），发烧。由于致热原的作用或各种原因使体温调 定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5℃）。
每个人的正常体温略有不同，且受许多因素（时间、季节、环 境、月经等）影响。判定是否发热，最好和平时同样条件下的体 温相比较。则腋窝体温（检测10分钟）超过37.4℃可定为发热。
When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maximum one dose per day. Other second-line agents include lubiprostone and naloxegol (FDA approved for opioid-induced constipation), and linaclotide (FDA approved for idiopathic constipation).
回归热(recurrent fever) 体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下 降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍 奇金(Hodgkin)病等
不规则热(irregular fever) 发热的体温曲线无一定规律，结核病、风湿热、支 气管肺炎、渗出性胸膜炎等
小贴）
注意事项： 由于患者情况的多样性，这里推荐剂量 是近似值，临床判定应当根据滴定情况
达到满意的反应
• 2016修正：没有临床研究数据 推荐芬太尼转换为口服吗啡的具 体比率
便秘持续存在的处理
• When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maximum one dose per day. (see NO.9 in If constipation persists of Constipation)
病因
感染性发热（infective fever）
各种病原体如细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等感染 人体均可引起发热。
非感染性发热（noinfective fever）
①无菌性坏死物质的吸收 ②抗原-抗体反应 ③内分泌与代谢性疾病 ④皮肤散热减少 ⑤体温调节中枢功能失常 ⑥自主神经功能紊乱
延脑孤束核 镇咳、呼吸抑制、 中枢交感张力降低
阿片 受体
边缘系统、蓝斑核 情绪、精神活动
中脑前盖核——与缩瞳有关 脑干极后区、孤束核——与恶心呕吐有关 迷走神经背核、肠肌——胃肠活动 自主神经节、肾上腺、消化道等处
内源性镇痛系统作 用机制示意图
疼 痛 刺 激
感觉神经元
含脑啡肽神经元
冲
动
传
入
接受神经元
源自文库 第二节 疼痛
病因和发病机制
疼痛常由导致组织损伤的伤害性刺激引起。刀割、棒击等机械性 刺激，电流、高温和强酸、强碱等物理化学因素均可成为伤害性刺 激。
组织细胞发炎或损伤时释入细胞外液中的钾离子、5-羟色胺、乙酰 胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质亦可引起疼痛或痛觉过敏。
病因和发病机制
脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质 痛觉传入、整合、感受
NCCN2016
阿片类药物长期使用要达到4A’s结果 强调阿片类药物是癌痛治疗的基石
http://inctr-palliative-care-handbook.wikidot.com/iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care
阿片类药物处方的一般原则 • 合适的剂量：为能减缓疼痛和最大程度改善患者功能，且不造成
患者接受讨一论个评估或目一的个并消以除上接受的适阿当的片治类疗药的疑物虑的。 误用 和滥提用供指的导危和教险育因对处素方可阿能片相获关益药物于可附能加会带教来育流弊和和支阿片持药
物滥用以及潜在的成瘾性。
服务。行为和认知行为干预可提高病人的能力 影响。
芬太尼贴剂剂量转换
口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照以下比率： 200 mg/d 口服吗啡=100 mcg/h 芬太尼贴剂（4
脑 内
脑啡肽 P物质、谷氨酸 阿片受体
当组织损伤、发炎
↓ 致痛物质（缓激肽、组胺、PG）
↓ 致痛
↓ 致痛、痛增敏
临床表现及分类
按起病缓急、病程长短分类 急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，
急性带状疱疹疼痛，痛风； 慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神
药物治疗
治疗药物的选用
小儿高热的治疗 物理降温，药物降温 老年人发热的治疗 顽固性发热的治疗
19
典型病例
小儿14个月，夏天吹空调睡觉，第二天开始发烧，最高40.5,无汗，不 爱喝水。
中医判断为暑热外感，西医判断为病毒感冒，用物理降温,高温情况下 用退烧药降温，使用退烧药后仅出少量汗，退烧效果不好。喝藿香正 气水。一直拒绝喝水，用药也不出汗。不爱喝水造成血浓度低，所以 输液生理盐水和葡萄糖，加炎珀宁，打针的时候大哭，大汗淋漓，汗 腺打通，点滴后烧不退，当晚依旧高烧，但有汗出，用物理降温。次 日，吃健儿清解液，中午烧渐退，时有汗出，每次温度升高就会出汗 （说明身体自我调节功能起作用了），傍晚退烧。
发热的分度
低热体温
37.3~38℃
中热体温
38.1~39℃
高热体温
39.1~41℃
超高热体温 高于41℃
9
临床过程及特点
10
临床表现
热型及临床意义
发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上， 将各体温数值点连接起来成体温曲线，曲线的不同形状称为热型 (fever-type)。临床上常见的热型有以下几种： 稽留热(continued fever) 体温恒定在39～40℃以上，24h内体温 波动不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期 弛张热(remittent fever) 体温常在39℃以上，24h内波动范围超 过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺 结核及化脓性炎症等
非甾体类抗炎药
哌替啶等
其他疾病所致疼痛的药物治疗
重度
强阿片类药物
比较解热镇痛药和阿片类镇痛药镇痛作用的区别
镇痛机制 作用强度 呼吸抑制
抑制PG 解热镇痛抗炎 的生成
中等 炎性痛
无
药
激动阿 阿片生物碱类 片受体
强，久
有
镇痛药
耐受性 依赖性
无
有
药物治疗
治疗药物的选用
其他疾病所致疼痛的药物治疗
合理应用
① 不能遇热即退 ② 体温过高或发热时间过久应及时退热 ③ 用量应适当
若用量过大，出汗过多可致虚脱 尤其是年老、体弱者和幼儿更易发生 ④ 注意病因治疗
药物治疗
治疗药物分类
非甾体类抗炎药 通过抑制环氧化酶活性，抑制前列腺素的生成 发挥镇痛和抗炎作用；常用药物有：对乙酰氨基酚、阿司匹林、 布洛芬、贝诺酯。
炎症反应所致的疼痛 非甾体类抗炎药
结石痛
哌替啶、阿托品
外周神经痛
卡马西平、加巴喷丁等
偏头痛
特异性 麦角胺、曲坦类等
非特异性 非甾体类抗炎药、阿片制剂等
36
癌痛的药物治疗
肿瘤治疗呼唤人文关怀！！！
抗肿瘤治疗
姑息治疗 缓解疼痛
既往 观念
抗肿瘤治疗
姑息治疗 缓解疼痛
抗肿瘤治疗
姑息治疗 缓解疼痛
其他用于解热的药物 糖皮质激素、氯丙嗪等 发汗解表的中药或中成药
桂枝汤
（桂枝、白勺甘草、生姜、红枣）
羚羊角粉
香藿散
比较解热镇痛药和氯丙嗪调节体温作用的区别
解热镇痛 抗炎药
降温机制
抑制PG的生成，影响下 丘脑体温调节中枢
作用特点
对正常体温 几无影响
氯丙嗪
直接抑制下丘脑体温 调节中枢
降低发热者体温 降低正常人体温
临床表现
伴随症状
发热时患者常常伴有其他症状的出现，如寒战、皮疹、 关节肿痛、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血甚至 惊厥昏迷等。
伴随症状的不同也有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。
治疗原则
一般治疗原则 注意合理休息，适当补充营养物质、水分及维生素。
药物治疗原则
在明确病因的前提下，对症用药 严格掌握用药指征 控制药物剂量和给药次数 不宜同时应用两种以上的解热镇痛药
发病机制
发热发病学示意图
外热原（LPS） ↓刺激PMN
内热原：细胞因子(TNF,IL-1,IL-6) ↓透过血脑屏障
促使下丘脑视前区附近PGE2合成↑ ↓
下丘脑体温调节中枢
竖毛肌收缩 骨骼肌战栗 皮肤血管收缩 NA分泌增加
产热
↓ 调定点↑
↓ 体温↑
体温恒定 37℃
皮肤辐射散热 汗液蒸发
散热
临床表现
临床表现
热型及临床意义
间歇热(intermittent fever) 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水 平，无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟 疾、急性。肾盂肾炎等
波状热(undulant fever) 体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至 正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布氏杆菌病
现在 观念
诊断
早期
中期
晚期
死亡
癌痛的发生率：对52项研究进行的Meta分析
肿瘤类型
头/颈 胃肠道 肺/支气管 乳腺 泌尿生殖系统 妇科
疼痛%
70 % 59 % 55 % 54 % 52 % 60 %
van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.
药物治疗
治疗药物分类 非甾体类镇痛药 阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等； 阿片类镇痛药 镇痛作用强，用于急性锐痛、剧痛，易成瘾； 抗抑郁药 镇静催眠抗焦虑药 苯二氮卓类，吩噻嗪和丁酰苯类； 糖皮质激素 其它类
药物治疗
治疗药物的选用
癌性疼痛的药物治疗
采用“三阶梯”治疗方案
轻度
中度
经源性疼痛； 按疼痛程度分类 微痛或似痛非痛、轻度、中度、剧痛； 按疼痛性质分类 钝痛、酸痛、胀痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛等； 按疼痛来源分类 躯体、内脏、神经疼痛。
治疗原则
一般治疗原则 除用传统局麻药封闭或阻断传入通路的细纤维活动外，推拿、
按摩、热疗、电疗等物理疗法也可缓解疼痛。针灸和轻度电刺激 神经等疗法，在疼痛特别是慢性痛治疗上已被广泛应用。 药物治疗原则
无法处理的副作用的剂量。新增了“最大限度改善患者功能” • 口服给药: 最常用
• 在快速增加阿片类药物剂量的同时，如果疼痛控制不佳，应当考 虑进行疼痛或姑息治疗评估或会诊
“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”
加强患关于使用阿支片持治高疗风的险潜患在者风险和获益的患者教育
明确病因，对症治疗，严格掌握剂量，避免长期反复使用，注 意个体差异。
使用注意
明确诊断，不可盲目滥用 严格适应症和禁忌症 控制使用频率, 防止成瘾
吸食氯胺 酮 (K粉)
An addict smokes heroin in Kandahar, Afghanistan, in Jan 31, 2002. "It's so good. Don't even try it once.“ intravenous heroin user
基本不针对原发病；关注点：疼痛及伴发症状
症状处理：缓解疼痛是姑息治疗的核心
Atkinson J, Virdee A 2001 Promoting comfort for patients with symptoms other than pain. In: Kinghorn S, Gamlin R (eds) Palliative nursing bringing comfort and hope. Baillière Tindall, Edinburgh
XX总医院
第一节 发热
2
概念
发热（fever），发烧。由于致热原的作用或各种原因使体温调 定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5℃）。
每个人的正常体温略有不同，且受许多因素（时间、季节、环 境、月经等）影响。判定是否发热，最好和平时同样条件下的体 温相比较。则腋窝体温（检测10分钟）超过37.4℃可定为发热。
When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maximum one dose per day. Other second-line agents include lubiprostone and naloxegol (FDA approved for opioid-induced constipation), and linaclotide (FDA approved for idiopathic constipation).
回归热(recurrent fever) 体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下 降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍 奇金(Hodgkin)病等
不规则热(irregular fever) 发热的体温曲线无一定规律，结核病、风湿热、支 气管肺炎、渗出性胸膜炎等
小贴）
注意事项： 由于患者情况的多样性，这里推荐剂量 是近似值，临床判定应当根据滴定情况
达到满意的反应
• 2016修正：没有临床研究数据 推荐芬太尼转换为口服吗啡的具 体比率
便秘持续存在的处理
• When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maximum one dose per day. (see NO.9 in If constipation persists of Constipation)
病因
感染性发热（infective fever）
各种病原体如细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等感染 人体均可引起发热。
非感染性发热（noinfective fever）
①无菌性坏死物质的吸收 ②抗原-抗体反应 ③内分泌与代谢性疾病 ④皮肤散热减少 ⑤体温调节中枢功能失常 ⑥自主神经功能紊乱
延脑孤束核 镇咳、呼吸抑制、 中枢交感张力降低
阿片 受体
边缘系统、蓝斑核 情绪、精神活动
中脑前盖核——与缩瞳有关 脑干极后区、孤束核——与恶心呕吐有关 迷走神经背核、肠肌——胃肠活动 自主神经节、肾上腺、消化道等处
内源性镇痛系统作 用机制示意图
疼 痛 刺 激
感觉神经元
含脑啡肽神经元
冲
动
传
入
接受神经元
源自文库 第二节 疼痛
病因和发病机制
疼痛常由导致组织损伤的伤害性刺激引起。刀割、棒击等机械性 刺激，电流、高温和强酸、强碱等物理化学因素均可成为伤害性刺 激。
组织细胞发炎或损伤时释入细胞外液中的钾离子、5-羟色胺、乙酰 胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质亦可引起疼痛或痛觉过敏。
病因和发病机制
脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质 痛觉传入、整合、感受
NCCN2016
阿片类药物长期使用要达到4A’s结果 强调阿片类药物是癌痛治疗的基石
http://inctr-palliative-care-handbook.wikidot.com/iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care
阿片类药物处方的一般原则 • 合适的剂量：为能减缓疼痛和最大程度改善患者功能，且不造成
患者接受讨一论个评估或目一的个并消以除上接受的适阿当的片治类疗药的疑物虑的。 误用 和滥提用供指的导危和教险育因对处素方可阿能片相获关益药物于可附能加会带教来育流弊和和支阿片持药
物滥用以及潜在的成瘾性。
服务。行为和认知行为干预可提高病人的能力 影响。
芬太尼贴剂剂量转换
口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照以下比率： 200 mg/d 口服吗啡=100 mcg/h 芬太尼贴剂（4
脑 内
脑啡肽 P物质、谷氨酸 阿片受体
当组织损伤、发炎
↓ 致痛物质（缓激肽、组胺、PG）
↓ 致痛
↓ 致痛、痛增敏
临床表现及分类
按起病缓急、病程长短分类 急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，
急性带状疱疹疼痛，痛风； 慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神
药物治疗
治疗药物的选用
小儿高热的治疗 物理降温，药物降温 老年人发热的治疗 顽固性发热的治疗
19
典型病例
小儿14个月，夏天吹空调睡觉，第二天开始发烧，最高40.5,无汗，不 爱喝水。
中医判断为暑热外感，西医判断为病毒感冒，用物理降温,高温情况下 用退烧药降温，使用退烧药后仅出少量汗，退烧效果不好。喝藿香正 气水。一直拒绝喝水，用药也不出汗。不爱喝水造成血浓度低，所以 输液生理盐水和葡萄糖，加炎珀宁，打针的时候大哭，大汗淋漓，汗 腺打通，点滴后烧不退，当晚依旧高烧，但有汗出，用物理降温。次 日，吃健儿清解液，中午烧渐退，时有汗出，每次温度升高就会出汗 （说明身体自我调节功能起作用了），傍晚退烧。
发热的分度
低热体温
37.3~38℃
中热体温
38.1~39℃
高热体温
39.1~41℃
超高热体温 高于41℃
9
临床过程及特点
10
临床表现
热型及临床意义
发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上， 将各体温数值点连接起来成体温曲线，曲线的不同形状称为热型 (fever-type)。临床上常见的热型有以下几种： 稽留热(continued fever) 体温恒定在39～40℃以上，24h内体温 波动不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期 弛张热(remittent fever) 体温常在39℃以上，24h内波动范围超 过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺 结核及化脓性炎症等
非甾体类抗炎药
哌替啶等
其他疾病所致疼痛的药物治疗
重度
强阿片类药物
比较解热镇痛药和阿片类镇痛药镇痛作用的区别
镇痛机制 作用强度 呼吸抑制
抑制PG 解热镇痛抗炎 的生成
中等 炎性痛
无
药
激动阿 阿片生物碱类 片受体
强，久
有
镇痛药
耐受性 依赖性
无
有
药物治疗
治疗药物的选用
其他疾病所致疼痛的药物治疗
合理应用
① 不能遇热即退 ② 体温过高或发热时间过久应及时退热 ③ 用量应适当
若用量过大，出汗过多可致虚脱 尤其是年老、体弱者和幼儿更易发生 ④ 注意病因治疗
药物治疗
治疗药物分类
非甾体类抗炎药 通过抑制环氧化酶活性，抑制前列腺素的生成 发挥镇痛和抗炎作用；常用药物有：对乙酰氨基酚、阿司匹林、 布洛芬、贝诺酯。
炎症反应所致的疼痛 非甾体类抗炎药
结石痛
哌替啶、阿托品
外周神经痛
卡马西平、加巴喷丁等
偏头痛
特异性 麦角胺、曲坦类等
非特异性 非甾体类抗炎药、阿片制剂等
36
癌痛的药物治疗
肿瘤治疗呼唤人文关怀！！！
抗肿瘤治疗
姑息治疗 缓解疼痛
既往 观念
抗肿瘤治疗
姑息治疗 缓解疼痛
抗肿瘤治疗
姑息治疗 缓解疼痛
其他用于解热的药物 糖皮质激素、氯丙嗪等 发汗解表的中药或中成药
桂枝汤
（桂枝、白勺甘草、生姜、红枣）
羚羊角粉
香藿散
比较解热镇痛药和氯丙嗪调节体温作用的区别
解热镇痛 抗炎药
降温机制
抑制PG的生成，影响下 丘脑体温调节中枢
作用特点
对正常体温 几无影响
氯丙嗪
直接抑制下丘脑体温 调节中枢
降低发热者体温 降低正常人体温
临床表现
伴随症状
发热时患者常常伴有其他症状的出现，如寒战、皮疹、 关节肿痛、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血甚至 惊厥昏迷等。
伴随症状的不同也有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。
治疗原则
一般治疗原则 注意合理休息，适当补充营养物质、水分及维生素。
药物治疗原则
在明确病因的前提下，对症用药 严格掌握用药指征 控制药物剂量和给药次数 不宜同时应用两种以上的解热镇痛药
发病机制
发热发病学示意图
外热原（LPS） ↓刺激PMN
内热原：细胞因子(TNF,IL-1,IL-6) ↓透过血脑屏障
促使下丘脑视前区附近PGE2合成↑ ↓
下丘脑体温调节中枢
竖毛肌收缩 骨骼肌战栗 皮肤血管收缩 NA分泌增加
产热
↓ 调定点↑
↓ 体温↑
体温恒定 37℃
皮肤辐射散热 汗液蒸发
散热
临床表现
临床表现
热型及临床意义
间歇热(intermittent fever) 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水 平，无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟 疾、急性。肾盂肾炎等
波状热(undulant fever) 体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至 正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布氏杆菌病
现在 观念
诊断
早期
中期
晚期
死亡
癌痛的发生率：对52项研究进行的Meta分析
肿瘤类型
头/颈 胃肠道 肺/支气管 乳腺 泌尿生殖系统 妇科
疼痛%
70 % 59 % 55 % 54 % 52 % 60 %
van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.
药物治疗
治疗药物分类 非甾体类镇痛药 阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等； 阿片类镇痛药 镇痛作用强，用于急性锐痛、剧痛，易成瘾； 抗抑郁药 镇静催眠抗焦虑药 苯二氮卓类，吩噻嗪和丁酰苯类； 糖皮质激素 其它类
药物治疗
治疗药物的选用
癌性疼痛的药物治疗
采用“三阶梯”治疗方案
轻度
中度
经源性疼痛； 按疼痛程度分类 微痛或似痛非痛、轻度、中度、剧痛； 按疼痛性质分类 钝痛、酸痛、胀痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛等； 按疼痛来源分类 躯体、内脏、神经疼痛。
治疗原则
一般治疗原则 除用传统局麻药封闭或阻断传入通路的细纤维活动外，推拿、
按摩、热疗、电疗等物理疗法也可缓解疼痛。针灸和轻度电刺激 神经等疗法，在疼痛特别是慢性痛治疗上已被广泛应用。 药物治疗原则
无法处理的副作用的剂量。新增了“最大限度改善患者功能” • 口服给药: 最常用
• 在快速增加阿片类药物剂量的同时，如果疼痛控制不佳，应当考 虑进行疼痛或姑息治疗评估或会诊
“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”
加强患关于使用阿支片持治高疗风的险潜患在者风险和获益的患者教育
明确病因，对症治疗，严格掌握剂量，避免长期反复使用，注 意个体差异。
使用注意
明确诊断，不可盲目滥用 严格适应症和禁忌症 控制使用频率, 防止成瘾
吸食氯胺 酮 (K粉)
An addict smokes heroin in Kandahar, Afghanistan, in Jan 31, 2002. "It's so good. Don't even try it once.“ intravenous heroin user
基本不针对原发病；关注点：疼痛及伴发症状
症状处理：缓解疼痛是姑息治疗的核心
Atkinson J, Virdee A 2001 Promoting comfort for patients with symptoms other than pain. In: Kinghorn S, Gamlin R (eds) Palliative nursing bringing comfort and hope. Baillière Tindall, Edinburgh